МІНІСТЕРСТВО ОСВІТИ І НАУКИ УКРАЇНИ
ЗАПОРІЗЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

БІОЛОГІЧНИЙ ФАКУЛЬТЕТ

                                   Кафедра фізіології, імунології і біохімії                                   
                                 з курсом цивільного захисту та медицини                                 
(повна назва кафедри)

Кваліфікаційна робота 
                                    магістра                                          
(рівень вищої освіти)

на тему:   Порівняльна характеристика лабораторних показників крові               
                                   у хворих на ангіну та мононуклеоз                                      

Виконала: студентка   II   курсу, групи 8.0918-1б-з
спеціальності __________091 Біологія__________
(код і назва спеціальності)
освітньої програми ________Біологія___________ 
(код і назва освітньої програми)

                            Коротунова М. С.                            
(ініціали  та прізвище)
Керівник ст. викладач, к. б. н. Литвиненко Р. О.    
(посада, вчене звання, науковий ступінь, підпис, ініціали та прізвище)   
Рецензент доцент, доцент, к. б. н. Григорова Н. В.
(посада, вчене звання, науковий ступінь, підпис, ініціали та прізвище)   

Запоріжжя 
2020

ЗАПОРІЗЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Біологічний факультет	
Кафедра фізіології, імунології і біохімії з курсом цивільного захисту та медицини	
Рівень вищої освіти   магістр	
Спеціальність  091 Біoлoгія	
Освітня програма Біологія	

ЗАТВЕРДЖУЮ		
Завідувач кафедри	В. Д. Бовт	
____________________________________	
“___”		__________________	2019 року	

ЗАВДАННЯ
НА КВАЛІФІКАЦІЙНУ РОБОТУ СТУДЕНТЦІ	
 Коротуновій Марії Сергіївні	
	
1. Тема роботи Порівняльна характеристика лабораторних показників крові у хворих на ангіну та мононуклеоз	
керівник роботи	  Литвиненко Раїса Олександрівна, к. б. н., старший викладач	
затверджена наказом ЗНУ від	«	24	»	травня	2019 року	№	772-с	
2. Строк подання студентом роботи	грудень 2019 року	
3. Вихідні дані до роботи	 Кваліфікаційна  робота  бакалавра  на  тему:	
«Особливості лабораторних показників крові та сечі у хворих з різними формами ангін»	
4. Зміст розрахунково-пояснювальної записки (перелік питань, які потрібно розробити): 1) проаналізувати стан основних гематологічних показників периферичної крові у хворих на ангіну та інфекційний мононуклеоз, порівняно зі здоровими людьми; 2) проаналізувати деякі лейкоцитарні індекси крові у хворих на ангіну та інфекційний мононуклеоз, порівняно зі здоровими людьми; 3) дослідити стан основних біохімічних показників венозної крові у хворих на ангіну та інфекційний мононуклеоз, порівняно зі здоровими людьми.	
5. Перелік графічного матеріалу (з точним зазначенням обов'язкових креслень):	
Рисунки 1.1, 1.2, таблиці 3.1-3.3.	

6. Консультанти розділів роботи
Розділ	Прізвище, ініціали та посада консультанта	Підпис, дата	
		завдання 
видав	завдання прийняв	
1-3	Фролов О. К., професор, д.мед.н.			
4	Амінов Р. Ф., викладач			

7. Дата видачі завдання 										

КАЛЕНДАРНИЙ ПЛАН

№
з/п	Назва етапів кваліфікаційної роботи	Строк виконання етапів роботи	Примітка	
1	Підбір джерел літератури за темою кваліфікаційної роботи	Вересень - грудень 2018	Виконано	
2	Оформлення розділу «Огляд літератури» за темою кваліфікаційної роботи	Грудень 2018 - лютий 2019	Виконано	
3	Підбір матеріалів та методів для дослідження, оформлення розділу «Матеріали та методи дослідження», «Охорона праці»	Лютий - березень 2019	Виконано	
4	Формування експериментальної бази даних дослідження, аналіз результатів	Лютий - травень 2019	Виконано	
5	Статистична обробка експериментальних даних та оформлення розділу за результатами досліджень 	Травень - червень 2019	Виконано	
6	Оформлення кваліфікаційної роботи	Жовтень - листопад 2019	Виконано	
7	Формування доповіді,  демонстраційних матеріалів до захисту та супровідних документів	Грудень 2019	Виконано	
Студент				М. С. Коротунова	
Керівник роботи				Р. О. Литвиненко	
Нормоконтроль пройдено	
Нормоконтролер				Р. Ф. Амінов	

РЕФЕРАТ

Робота викладена на 67 сторінках друкованого тексту, містить 2 рисунки, 3 таблиці. Список літератури включає 85 джерел.
Об’єкт дослідження – периферична венозна кров хворих на ангіну та інфекційний мононуклеоз. Обстежено 120 осіб (60 хворих на ангіну, 60 – на інфекційний мононуклеоз) до та після лікування. Дослідження проведено у 2018-2019 рр. на базі Запорізької обласної інфекційної клінічної лікарні.
Метою роботи було дослідити особливості гематологічних та біохімічних показників периферичної венозної крові у хворих на інфекційний мононуклеоз та ангіну. Методи дослідження: гематологічне та біохімічне дослідження крові, статистичні методи.
У результаті експериментальних досліджень було виявлено, що при ангіні та інфекційному мононуклеозі швидкість осідання еритроцитів, лейкоцити, паличкоядерні нейтрофіли, тимолова проба, білірубін загальний та прямий, аланінамінотрансфераза, С-реактивний білок та лейкоцитарні індекси відхилені від норми. Так, аналіз показників дав змогу визначити, що інфекційний мононуклеоз – складний за своїм впливом на всі органи людини та ускладненнями, а отже, має більший прояв за результатами аналізів. 
Теоретичне значення роботи полягає у розширенні знань щодо особливостей гематологічних і біохімічних показників периферичної крові хворих на ангіну та інфекційний мононуклеоз. 
Практичне значення роботи: станом на сьогодні ангіна – одне з найпоширеніших інфекційних захворювань, а інфекційний мононуклеоз – набуває поширеності, крім того призводить до важких ускладнень, тому виявлення індивідуальних змін лабораторних показників на початку захворювання дає можливість їх корекції і перешкоджає розвитку ускладнень.
АНГІНА, ІНФЕКЦІЙНИЙ МОНОНУКЛЕОЗ, БІОХІМІЧНІ ПОКАЗНИКИ, гематологічні показники, ЛЕЙКОЦИТАРНІ ІНДЕКСИ 

ABSTRACT

The work presented on 67 pages of printed text, contains 2 figures, 3 tables. References includes 85 sources.
Object of study – peripheral venous blood of patients with angina and infectious mononucleosis. 120 people were examined (60 patients with angina, 60 –with infectious mononucleosis) before and after treatment. The study was conducted during 2018-2019 on the basis of Zaporizhzhya Oblast Infectious Clinical Hospital.
The aim of the study was to investigate the indicators of peripheral venous blood in people with angina and infectious mononucleosis in order to compare and analyze them. Research methods: hematological and biochemical blood tests, statistical methods.
As a result of experimental studies it was found that with angina and infectious mononucleosis erythrocyte sedimentation rate, white blood cells, banded neutrophils, thymol, total and direct bilirubin, alaninaminotransferase, C-reactive protein and leukocyte indices are abnormal. Thus, analysis of indicators made it possible to determine what infectious mononucleosis - complex in its impact on all human organs and complications, and therefore has a larger display of the results of analyzes.
The theoretical significance of the work is to expand knowledge about the features of hematological and biochemical parameters of peripheral blood of patients with angina and infectious mononucleosis.
Practical importance of the work: as of today angina – one of the most common infectious diseases, and infectious mononucleosis - is widespread, also leads to severe complications, so the detection of individual changes in laboratory parameters at the beginning of the disease makes it possible to correct them and prevent the development of complications.
ANGINA, INFECTIOUS MONONUCLEOSIS, BIOCHEMICAL PARAMETERS, HEMATOLOGICAL PARAMETERS, Leukocyte Indices

ЗМІСТ

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ, СИМВОЛІВ, ОДИНИЦЬ, СКОРОЧЕНЬ І ТЕРМІНІВ
ВСТУП
1 ОГЛЯД НАУКОВОЇ ЛІТЕРАТУРИ
1.1 Етіологія і патогенез
1.1.1 Етіологія і патогенез ангін
1.1.2 Етіологія і патогенез інфекційного мононуклеозу
1.2 Клінічна картина
1.2.1 Клінічна картина ангін
1.2.2 Клінічна картина інфекційного мононуклеозу
1.3 Діагностика
1.3.1 Діагностика ангін
1.3.2 Діагностика інфекційного мононуклеозу
1.4 Лікування
1.4.1 Лікування ангін
1.4.2 Лікування інфекційного мононуклеозу
1.5 Ускладнення та прогноз
1.5.1 Ускладнення та прогноз при ангіні
1.5.2 Ускладнення та прогноз при інфекційному мононуклеозу
2 МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ
2.1 Об’єкт та матеріали дослідження
2.2 Методи дослідження
2.2.1 Методи дослідження гематологічних показників
2.2.1.1 Дослідження гематологічних показників з використанням гематологічного аналізатора Horiba ABX micros 60
2.2.1.2 Приготування мазка крові, фіксація та фарбування за Романовським-Гімзою
2.2.1.3 Визначення кольорового показника
2.2.1.4 Розрахунок кількості тромбоцитів
2.2.1.5 Визначення швидкості осідання еритроцитів
2.2.2 Визначення лейкоцитарних індексів периферичної крові
2.2.3 Визначення біохімічних показників венозної крові
2.3 Статистична обробка медико-біологічних даних
3 ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНА ЧАСТИНА
3.1 Особливості гематологічних показників периферичної крові у хворих на інфекційний мононуклеоз та ангіну
3.2 Особливості лейкоцитарних індексів периферичної крові у хворих на інфекційний мононуклеоз та ангіну
3.3 Особливості біохімічних показників периферичної крові у хворих на інфекційний мононуклеоз та ангіну
4 ОХОРОНА ПРАЦІ
ВИСНОВКИ
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
ПЕРЕЛІК ПОСИЛАНЬ

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ, СИМВОЛІВ, ОДИНИЦЬ, СКОРОЧЕНЬ І ТЕРМІНІВ

АЛТ – аланінамінотрансфераза
БГСА – бета-гемолітичний стрептокок групи А
ВЕБ – вірус Епштейн-Барра
ВІЛ – вірус імунодефіциту людини
ІСЛМ – індекс співвідношення лімфоцитів і моноцитів
ЛГІ – лімфоцитарно-гранулоцитарний індекс
ЛІІ – лейкоцитарний індекс інтоксикації
ЛІІм – модифікований лейкоцитарний індекс інтоксикації
НЛІ – нейтрофільно-лімфоцитарний індекс
ШОЕ – швидкість осідання еритроцитів

ВСТУП

Інфекційний мононуклеоз – захворювання з групи герпесвірусних інфекцій, яке найчастіше спричинює герпесвірус людини 4-го типу – вірус Епштейн-Барра (ВЕБ), рідше — цитомегаловірус [1]. Хвороба характеризується слабкою інтоксикацією, помірною гарячкою, генералізованою лімфаденопатією зовнішніх вузлів, тонзилітом, збільшенням печінки і селезінки (гепатоспленомегалія), характерними змінами гемограми.
За останні 10 років інфікованість населення в світі ВЕБ збільшилася в декілька разів і коливається від 90 до 100% в деяких регіонах. Епідеміологічними дослідженнями доведено, що до досягнення повноліття близько 90% людей інфікуються цим вірусом. Часта його маніфестація у перебігу інфекції вірусу імунодефіциту людини (ВІЛ) робить його високоактуальним у групі ВІЛ-асоційованих інфекцій. ВЕБ-інфекція є найпоширенішою герпесвірусною інфекцією в Україні. Велика частка у цій захворюваності припадає на інфекційний мононуклеоз.
Як захворювання глотки, ангіна відома з найдавніших часів. Описується ангіна у працях Гіппократа (IV - V століття до н.е.), Цельса (I століття н.е.), а також у рукописах таджицького лікаря Абу-Алі Ібн-Сіни (Авіценни, XI століття) згадується про інтубації і трахеотомії при асфіксії на ґрунті ангіни і т.д.
Вплив несприятливих факторів, в тому числі і антропогенних, таких як, наприклад, проживання людей, змінило мікробні біоценози. У зв'язку з посиленням патогенних властивостей мікробних спільнот, зростає напруження епідеміологічної ситуації. З цими впливами зовнішнього середовища контактує імунна система людини, і, в першу чергу, навантаження припадає на лімфаденоїдне кільце ротоглотки. Тому проблема тонзилітів, незважаючи на свою давність, як і раніше залишається актуальною, що пояснюється її частотою і зв'язком з ураженням інших органів [2].
Ангіною називається загальне гостре інфекційне захворювання, при якому місцеве запалення вражає лімфаденоїдну тканину різних мигдалин глотки. У переважній більшості випадків буває ангіна піднебінних мигдалин, в той час як інші мигдалини втягуються в процес значно рідше [3]. Зазвичай на неї хворіють діти та люди молодого віку (70–100%) [4]. За частотою виникнення ангіни посідають друге місце після грипу й складають 3-7% усіх інфекційних захворювань. До тяжких ускладнень недуги відносять абсцеси та флегмони різної локалізації, медіастиніт, тонзилогенний сепсис. Окрім того, перенесена ангіна може бути пусковим механізмом виникнення метатонзилярних захворювань, таких як ревматизм, поліартрит, гломерулонефрит. Має значні економічні збитки, що виникають при лікуванні даного захворювання [5].
Однак актуальність проблеми інфекційного мононуклеозу та ангіни визначається не тільки високою захворюваністю ними населення, великими трудовитратами і економічними збитками. Інфекційний мононуклеоз визначається важкими наслідками, такими як: гематологічні ускладнення (автоімунна гемолітична анемія, тромбоцитопенічна пурпура), ускладнення з боку нервової системи (енцефаліт, серозний менінгіт, синдром Гієна-Барре, неврити черепних нервів), гепатит, пневмонія, розрив селезінки, міокардит, перикардит [6]. 
Таким чином, інфекційний мононуклеоз та ангіна є досить актуальними проблемами практичної охорони здоров'я, що потребують уваги багатьох фахівців, і, зокрема, працівників клінічних лабораторій.
Сьогодні існує велика кількість лабораторних досліджень, на основі яких здійснюється діагностика, лікування та профілактика цих хвороб, однак особливості імунних та біохімічних показників залишаються недостатньо вивченими. 
Об’єкт дослідження – периферична венозна кров хворих на інфекційний мононуклеоз та ангіну. 
Предмет дослідження – лабораторні показники периферичної, венозної крові людей, хворих на інфекційний мононуклеоз та ангіну.
Мета роботи – дослідити особливості гематологічних та біохімічних показників периферичної венозної крові у хворих на інфекційний мононуклеоз та ангіну.
Вказана мета реалізовувалась шляхом вирішення наступних завдань:
1)	проаналізувати стан основних гематологічних показників периферичної крові у хворих на інфекційний мононуклеоз та ангіну до та після лікування, порівняно зі здоровими людьми;
2)	визначити лейкоцитарні індекси периферичної крові хворих на інфекційний мононуклеоз та ангіну до та після лікування, порівняно зі здоровими людьми;
3)	дослідити стан основних біохімічних показників венозної крові у хворих на інфекційний мононуклеоз та ангіну до та після лікування, порівняно зі здоровими людьми.
Дослідження виконані на базі Запорізької обласної інфекційної клінічної лікарні.
Методи дослідження: гематологічні, біохімічні, статистичні.
У результаті експериментальних досліджень було виявлено, що гематологічні та біохімічні показники периферичної крові у хворих на ангіну та інфекційний мононуклеоз мають як спільні риси, так і багато у чому відрізняються. Так, при обох хворобах виявлено відхилення від норми рівнів швидкості осідання еритроцитів, лейкоцитів, паличкоядерних нейтрофілів, тимолової проби, білірубіну загального та прямого, аланінамінотрансферази та С-реактивного білку. Відхилення нейтрофільно-лімфоцитарного індексу було виявлено при обох хворобах, в той час як при інфекційному мононуклеозі були виявлені значні відхилення модифікованого лейкоцитарного індексу інтоксикації та лімфоцитарно-гранулоцитарного індексу. Так, аналіз показників дав змогу визначити, що інфекційний мононуклеоз – складний за своїм впливом на всі органи людини та ускладненнями, а отже, має більший прояв за результатами аналізів.
Теоретичне значення роботи полягає у розширенні знань щодо особливостей гематологічних і біохімічних показників периферичної крові хворих на ангіну та інфекційний мононуклеоз. 
Практичне значення роботи: станом на сьогодні ангіна – одне з найпоширеніший інфекційних захворювань, а інфекційний мононуклеоз – набуває поширеності, крім того призводячи до важких ускладнень, тому виявлення індивідуальних змін основних лабораторних показників на початку захворювань дає можливість їх корекції та перешкоджанню розвитку ускладнень хвороб. 
Результати досліджень були апробовані на науково-практичних конференціях.
1.	Коротунова М. С. Особливості загальноклінічних показників крові у хворих із різними формами ангін. Актуальні проблеми та перспективи розвитку природничих, медичних та фармацевтичних наук : тези доп. регіон. наук.-практ. конф. (м. Запоріжжя, 15 грудня 2018 р.). Запоріжжя, 2018. С. 134–137.
2.	Коротунова М. С. Особливості біохімічних показників крові у хворих із різними формами ангін. Молода наука-2019 : зб. наук. праць студент., аспірантів і молод. вчених, м. Запоріжжя, 15-17 квітня 2019 р. Запоріжжя, 2019. С. 76–78.
3.	Korotunova M. Features of laboratory parameters of blood and urine in patients with various forms of tonsillitis. Biology: from a molecule up to the biosphere : proceedings of the 14th International young scientists’ conference, Kharkiv, November 27-29 2019 Kharkiv, 2019. PP. 51–53.

1 ОГЛЯД НАУКОВОЇ ЛІТЕРАТУРИ
1.1 Етіологія і патогенез 
1.1.1 Етіологія і патогенез ангін

Запалення слизової оболонки глотки, часто у поєднанні з запаленням піднебінних мигдаликів (ангіна), спричинене інфікуванням або подразненням. Етіологічний фактор залежить від віку – у дорослих найчастіше віруси (90–95%; застуда), рідше – бактерії (5-10%). У більшості випадків бактеріальне запалення у дітей зумовлене Streptococcus pyogenes (β-гемолітичний стрептокок групи А (БГСА)), у дорослих також часто Fusobacterium necrophorum; рідше – стрептококи груп С i G [7].
Резервуаром та джерелом інфікування БГСА (та більшості інших етіологічних чинників) є хвора людина (рідко – безсимптомний носій), інфікування повітряно крапельним шляхом, або при безпосередньому контакті (у тому числі з виділеннями з верхніх дихальних шляхів). Часто зустрічається безсимптомне носійство БГСА [8].
Найбільша захворюваність спостерігається пізньою осінню, взимку і ранньою весною. Фактори ризику (в залежності від етіології) [9]:
•	контакт з хворим на інфекційне запалення горла або з безсимптомним носієм (включно з батьками дітей шкільного віку або особами, які контактують з такими дітьми) – БГСА;
•	вік: 5–15 років – БГСА, діти та молодь – інфекційний мононуклеоз; дорослі – F. necrophorum;
•	оральний секс – N. gonorrhoeae;
•	імунодефіцит.
Інкубаційний період та період заразливості наступні [10].
1.	Вірусне запалення – інкубаційний період 1–6 днів; контагіозний період (період заразливості): 1–2 дні перед появою симптоматики і до 3 тижнів після (в залежності від етіології). Інфікування відбувається у ≈2/3 осіб, які контактують з хворим у домашніх умовах.
2.	БГСА – інкубаційний період від 12 годин до 4 днів; заразливості період – 24 години від початку ефективної антибіотикотерапії або ≈7 днів після зникнення симптомів, якщо антибіотики не використовувались. Ймовірність зараження домочадців ≈25 %.
3.	Запалення, зумовлене F. necrophorum – інкубаційний період не відомий [11].

1.1.2 Етіологія і патогенез інфекційного мононуклеозу

Етіологічним фактором у 90% випадків типового мононуклеозу є ВЕБ, родина Herpesviridae [12].
Вірус проникає у клітини епітелію горла, після чого інфікує В-лімфоцити, завдяки яким поширюється по всьому організмі (трансформація В-лімфоцитів у безсмертні плазматичні клітини, стимуляція поліклональної продукції гамаглобулінів, які визначаються у вигляді неспецифічних гетерофільних антитіл). Активовані В-лімфоцити стимулюють проліферацію Т-лімфоцитів (які відповідають за збільшення лімфатичних вузлів, мигдаликів, селезінки та печінки) [13]. Після первинного інфікування ВЕБ залишається в організмі у латентній формі у В-лімфоцитах та епітеліальних клітинах ротової порожнини; реактивація може призвести до моноклональної, неконтрольованої лімфопроліферації.
Люди є єдиним резервуаром передачі; джерело інфекції – хвора або інфікована людина (вірус виділяється зі слиною, після первинного інфікування періодично виділяється протягом усього життя). Інфікування через контакт зі слиною (необхідний близький контакт, наприклад, поцілунок) та забруднені нею предмети (найчастіше через обмін шматочками їжі, пиття з однієї склянки або пляшки); можливе також через переливання крові, пересадку кісткового мозку або солідних органів [14].
Інкубаційний період хвороби 30–50 днів [15]. Мононуклеоз характеризується помірно низькою заразливістю (необхідний безпосередній контакт зі слиною хворого) зберігається 6 місяців, у деяких випадках до 1,5 року.

1.2 Клінічна картина
1.2.1 Клінічна картина ангін

Клінічна картина при ангіні різниться в залежності від етіологічного чиннику. Так, БГСА зазвичай характеризується такими проявами [16]:
•	сильний біль у горлі при ковтанні;
•	головна біль;
•	інколи біль у животі;
•	нудота і блювання (частіше у дітей);
•	гарячка (>38 °С);
•	запалення горла та піднебінних мигдаликів (яскраво-червона або криваво-червона слизова оболонка, набряк);
•	чітко обмежені скупчення нальотів на мигдаликах (рис. 1.1);
•	криваво-червоний та набряклий язичок піднебіння;
•	язик спочатку обкладений, потім «малиновий» (рис. 1.2);
•	петехії на слизовій оболонці піднебіння;
•	пальпаторно чутливі та збільшені передні шийні лімфатичні вузли (збільшення задніх шийних лімфатичних вузлів швидше вказує на вірусну етіологію).

Рисунок 1.1 – Скупчення нальотів на мигдаликах при стрептококовій ангіні [17]

Рисунок 1.2 – «Малиновий» язик при ангіні [17]

Кашель та риніт при цьому зазвичай відсутні. Епідеміологічні умови, що збільшують ймовірність стрептококового запалення – вік 5–15 років [18]; захворювання в зимовий період або ранньою весною; анамнез, що вказує на контакт із хворим на стрептококову ангіну або носієм БГСА.
При запаленнях, спричинених іншими бактеріями симптому можуть дещо відрізнятися. Так, при Arcanobacterium haemolyticum часто можна побачити скарлатиноподібний висип, після якого не спостерігається злущення епідермісу [19]. При F. necrophorum – зазвичай однобічний наліт на верхньому полюсі мигдалика, під нальотом утворюється виразка; гострий однобічний біль у горлі. При вірусному запаленні – біль у горлі (зазвичай менш інтенсивний), біль голови, міалгія, артралгія; незначна гарячка або нормальна температура тіла, фарингіт, кон’юнктивіт (аденовіруси), риніт, кашель, захриплість; інколи чітко обмежені виразки слизової оболонки ротової порожнини (ентеровіруси, HSV-1) або діарея. При запаленні, спричиненому HSV-1 – болючі збільшені лімфатичні вузли переднього трикутника шиї.
Типовий перебіг ангіни наступний: більшість запалень горла (в т. ч. бактеріальних) минають самостійно: вірусні інфекції – впродовж 3–7 днів, запалення, етілогічно спричинені БГСА – протягом 3–4 днів (навіть без антибіотикотерапії). Нелікована інфекція БГСА пов’язана з дещо вищим ризиком гнійних ускладнень та ревматичної гарячки [20] (дуже рідко у дорослих).

1.2.2 Клінічна картина інфекційного мононуклеозу

Часто інфекція перебігає безсимптомно або з неспецифічними симптомами (особливо у немовлят та малих дітей, а також у літніх осіб) [21]. Основні симптоми можна поділити на групи [22]:
•	продромальні симптоми: грипоподібні симптоми (1–2 тиждень), розвиваються поступово;
•	фарингіт та тонзиліт: сильний біль у горлі, утруднене ковтання, лихоманка до 40 °C (зазвичай минає через 1–2 тижні, може зберігатися 4–5 тижнів); мигдалики збільшені, вкриті характерним ексудатом (картина нагадує стрептококовий тонзиліт (рис. 1.1), гіперемія горла, часто петехії на піднебінні, неприємний запах з рота. Додатково набряк повік, основи носа та надбрівних дуг (частіше у дітей);
•	лімфаденопатія та спленомегалія: вузли досягають значних розмірів, навіть >3 см, еластичні, рухливі по відношенню до основи, чутливі, не утворюють пакетів, часто з набряком паранодулярних тканин; збільшення лімфатичних вузлів – це найстійкіший симптом (навіть 6 міс. після гострої фази хвороби). У дітей зазвичай генералізована; у молоді та дорослих – найчастіше задньо- та передньошийні, підщелепові лімфовузли, рідше генералізована лімфаденопатія з ураженням пахових та  пахвинних лімфовузлів. Спленомегалія на 2–3 тижні у 50% хворих; минає через 7–10 днів [23];
•	гепатит: (20–90% хворих) зазвичай без жовтяниці, може перебігати зі збільшенням печінки (10–15%), зберігається до 4 тижнів;
•	висипання на шкірі: дрібноплямисті та/або дрібнопапульозні (5% хворих); може з'явитися мультиформна еритема або вузлова еритема. Після призначення ампіциліну (80–90% випадків), амоксициліну або інших антибіотиків (цефалоспорини, дуже рідко макроліди) з'являється плямисто-папульозне висипання, короподібне, свербить – з'являється через 7–10 днів після першої дози антибіотика, ймовірно спричинена імунними комплексами, уражає шкіру та слизові оболонки (спорадично синдром Стівенса-Джонсона, виразки статевих органів) [24];
•	інші неспецифічні симптоми: біль голови (типово ретроорбітальний), живота, нудота та блювання; у період реконвалесценції слабкість, погане самопочуття, втомлюваність, відчуття виснаження, утруднення концентрації уваги, іноді т. зв. синдром хронічної втоми (навіть протягом 2–3 місяців);
•	лмфопроліферативний синдром: з'являється в осіб з імунодефіцитом (особливо у хворих на СНІД та реципієнтів трансплантатів); спектр симптомів: від збільшення лімфатичних вузлів та інших лімфатичних органів, через лімфоцитарну інтерстиціальну пневмонію, до лімфом;
•	хронічна EBV-інфекція: рідкісна форма інфекції з проліферацією лімфоцитів Т або NK [25]; широкий спектр симптомів, які утримуються >6 міс (зокрема, гарячка, збільшення лімфатичних вузлів та селезінки, гепатит, панцитопенія, інтерстиціальна пневмонія, запалення судинної оболонки ока (увеїт), світлова віспа, надмірна реакція після укусів комарів).
1.3 Діагностика
1.3.1 Діагностика ангін

Для коректної діагностики ангін можуть використовуватися наступні допоміжні дослідження [26].
1.	«Експрес»-тести для виявлення антигену БГСА: матеріал – мазок з горла; помірна чутливість, висока специфічність. Позитивний результат підтверджує інфікування, негативний – виключає інфікування у дорослого пацієнта (у дітей результат потрібно підтвердити посівом мазка з горла). З огляду часту ймовірність носійства не проводять тест у пацієнтів з очевидними симптомами вірусної респіраторної інфекції (кашель, риніт, кон'юнктивіт) [27].
2.	Посів мазка з горла та мигдаликів: при підозрі на інфікування БГСА (коли неможливо застосувати «експрес-метод») або іншими бактеріями (N. gonorrhoeae, С. diphtheriae). Стандартний мазок не виявить F. necrophorum i A. haemolyticum. Необхідно взяти мазки з обох мигдаликів і задньої стінки глотки (не торкаючись язика і щік – слина містить речовини, що гальмують ріст БГСА) спеціальним тампоном з готового набору із поживним середовищем для транспортування (агаровий гель) або звичайним тампоном, зволоженим 0,9% NaCl; після забору матеріал потрібно помістити у стерильну пробірку з корком. Матеріал потрібно зберігати при кімнатній температурі та якнайшвидше доставити до мікробіологічної лабораторії (без поживного середовища для транспортування – впродовж 4 годин) [28].
Точне підтвердження або виключення інфікування БГСА лише на основі клінічних проявів є неможливим. Для ідентифікації пацієнтів, у яких ймовірність інфекції БГСА є високою (покази для посіву мазка з горла або експрес тесту для виявлення антигену БГСА) або низькою (проведення бактеріологічних досліджень не потрібне), використовуються клінічні та епідеміологічні критерії. Принципове значення має прийняття рішення про доцільність призначення антибіотика (інфікування БГСА) [29]:
•	на основі клінічних та епідеміологічних даних (шкала Сентора) необхідно оцінити ймовірність інфікування БГСА та провести відповідні дії. Якщо бактеріологічні дослідження недоступні, а симптоми виражені призначається антибіотик, що є активним по відношенню до БГСА. Ангіна при скарлатині в 100% спричинена БГСА [30];
•	у разі коли результат «експрес»-антигенного тесту негативний, призначається симптоматичне лікування;
•	у разі коли результат «експрес»-антигенного тесту позитивний, призначається антибіотик, що є активним по відношенню до БГСА (за винятком пацієнтів з очевидними симптомами вірусної інфекції, які можуть бути носіями БГСА);
•	у випадку коли посіви вже призначені, а симптоми ангіни значні – можливе призначення антибіотику ще до отримання результатів [31]. 

1.3.2 Діагностика інфекційного мононуклеозу

Клінічна картина класичного інфекційного мононуклеозу (частіше у дітей) є характерною; у дорослих інфікування ВЕБ частіше перебігає нетипово. Підозрюється у випадках стійкого до стандартного лікування тривалого фарингіту з ексудатом на мигдаликах, що супроводжується спленомегалією та значною реактивністю лімфовузлів [32].
Для коректної діагностики інфекційного мононуклеозу використовується загальний аналіз крові або аналізи по ідентифікації етіологічного фактору. При аналізі крові виявляються неспецифічні зміни, у 98% випадків помірний лейкоцитоз (до 20000 на мкл) з високим відсотком лімфоцитів (>50%); у мазку ≥10% атипових лімфоцитів (вільний хроматин, ексцентрично розміщене ядро) [33]. Ідентифікація етіологічного фактора може виконуватися за рахунок серологічних досліджень або виявлення ДНК ВЕБ [34].
1.4 Лікування
1.4.1 Лікування ангін

Антибіотикотерапія не призначається при вірусних інфекціях. Схеми лікування при стрептококовій ангіні (ефективні також при інфікуванні F. necrophorum, за винятком макролідів) [35]:
•	феноксиметилпеніцилін (п/о) 1 млн МО (500 мг) кожні 12 год впродовж 10 днів (резистентних до пеніциліну штамів БГСА досі не виявлено); 
•	цефалоспорини І покоління, напр. цефадроксил 1 г кожні 24 год, цефалексин 750 мг кожні 12 год протягом 7–10 днів (можна застосовувати у хворих з іншою, ніж І тип, гіперчутливістю до похідних пеніциліну) [36];
•	при сумнівах відносно того, чи хворий прийматиме антибіотик п/о впродовж 10 днів призначається бензилпеніцилін 1,2 млн. ОД в/м одноразово; 
•	у пацієнтів з гіперчутливістю I типу на пеніциліни призначається макролід (еритроміцин [циклічний карбонат] 500 мг кожні 12 год впродовж 10 днів; кларитроміцин 250 мг – кожні 12 год впродовж 10 днів або 500 мг у вигляді таблетки з модифікованим вивільненням – кожні 24 год впродовж 5 днів; азитроміцин 500 мг у перший день, в подальшому 250 мг – кожні 24 год впродовж 4 днів) – не призначається як антибіотик першого вибору (резистентність БГСА швидко зростає) [37];
•	при інфікуванні резистентним штамом або при клінічній неефективності (може вказувати на іншу етіологію, наприклад, A. haemolyticum) призначається кліндаміцин 150 мг кожні 6 год, або 300 мг кожні 12 год впродовж 10 днів [38].
Не призначається котримоксазол, тетрациклін чи аміноглікозиди (високий відсоток резистентних штамів БГСА). У разі підозри на інфікування HSV-1 можливий ацикловір 200 мг 5 разів на день [39].
Загалом, симптоматичне лікування ангіни наступне.
1.	Спокій, велика кількість рідини (особливо при гарячці).
2.	Анальгетик і антипіретик – парацетамол або НПЗП (наприклад, ібупрофен). Одноразовий пероральний прийом дексаметазону (0,6 мг/кг, максимально 10 мг) значно прискорює регресію болю в горлі.
3.	Таблетки для смоктання з місцевою антисептичною та аналгетичною дією (наприклад, із бензідаміном, лідокаїном, саліцилатом холіну) [40].

1.4.2 Лікування інфекційного мононуклеозу

Серед загальних рекомендацій: відпочинок, уникнення травм та надмірного навантаження, якщо збільшена селезінка (ризик розриву); значно збільшена селезінка може потребувати стаціонарного спостереження. Фармакологічне лікування за відсутності ускладнень зазвичай не обов’язкове. В інших випадках призначаються [41]:
•	антипіретики та анальгетики (парацетамол, нестероїдні протизапальні препарати);
•	ГК (преднізон 1 мг/кг маси тіла, максимально 60 мг/добу протягом 4–7 днів, потім поступове зниження дози) – у випадку наростання обструкції верхніх дихальних шляхів внаслідок набряку лімфатичних тканин горла (мигдалики) або у пацієнтів із анемією або аутоімунною тромбоцитопенією; або під час алергічної реакції (інтенсивне висипання з ураженням слизових оболонок) після вживання напівсинтетичних пеніцилінів [42];
•	імунологічне відновлення (у випадку імунодефіциту) – зменшення дози імуносупресивних лікарських засобів [43].
Противірусні препарати не рекомендуються. Тільки при лімфопроліферативному синдромі розглядається призначення ганцикловіру або ацикловіру (не оцінено їх ефективності у вірогідних дослідженнях) [44].

1.5 Ускладнення та прогноз
1.5.1 Ускладнення та прогноз при ангіні

Можливі рецидиви БГСА-інфекції, проте відсутні показання до рутинного виконання контрольного посіву з глотки (за винятком осіб, які перенесли ревматичну гарячку) [45]. 
При стрептококовому запаленні можливі:
•	гнійні ускладнення (ранні) – парафарингеальний абсцес, гнійний лімфаденіт шийних лімфовузлів, гнійний середній отит і/або мастоїдит, гнійний синусит [46];
•	пізні імунологічні ускладнення (дуже рідко у дорослих) – ревматична гарячка, гострий гломерулонефрит;
•	інші (дуже рідко) – бактеріємія, пневмонія, менінгіт [47];
•	при інфікуванні F. necrophorum – синдром Лем'єра (паратонзилярний абсцес з тромбофлебітом внутрішньої яремної вени), сепсис з абсцедуванням різних органів.
Прогноз сприятливий – навіть без лікування стрептококова ангіна минає самостійно. У дорослих ускладнення розвиваються рідко [48].

1.5.2 Ускладнення та прогноз при інфекційному мононуклеозу

Ускладнення трапляються рідко, але можуть мати тяжкий перебіг [49]:
•	вторинна бактеріальна інфекція (горла, легень) – у лікуванні не повинно використовуватися напівсинтетичних пеніцилінів;
•	дихальна система – обструкція дихальних шляхів (збільшеними лімфатичними вузлами), інфільтрати у легеневій тканині, епіглотит [50];
•	гематологічні – анемія, тромбоцитопенія, рідко гранулоцитопенія, гемофагоцитарний синдром;
•	ЦНС – ураження черепно-мозкових нервів (найчастіше VII), лімфоцитарний менінгоенцефаліт, поперечний мієліт, епілептичні напади, синдром Гійєна-Барре, психози;
•	серце – міокардит, перикардит, АВ-блокада І ступеня, коронарний спазм [51];
•	розрив селезінки, в основному субкапсулярний (0,5 % випадків) – на 2-ий та 3-ій тиж. хвороби, йому передує сильний біль у животі; може вимагати оперативного лікування [52];
•	злоякісні новоутворення – пізнє ускладнення; зв'язок інфікування ВЕБ з лімфомою Ходжкіна, лімфомою Беркіта, NK-клітинною лейкемією, екстранодальною NK/T-клітинною лімфомою носоглотки, лімфопроліферативними синдромами, пов’язаними з імунодефіцитом, раком носоглотки [53].
Особи, які недавно перенесли підтверджену ВЕБ інфекцію або хворіли на мононуклеозоподібне захворювання, не повинні бути донорами крові та органів для трансплантації [54].
У переважній більшості прогноз сприятливий – хвороба минає самостійно, хоча деякі симптоми через декілька місяців. Серйозний прогноз у разі рідкісних неврологічних ускладнень. Смерть настає найчастіше внаслідок розриву селезінки, вторинних бактеріальних інфекцій або міокардиту [55].

2 МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ
2.1 Об’єкт та матеріали дослідження

Об’єктом дослідження були:
1) 60 осіб віком від 11 до 31 років (середній вік 15 ± 5,0 років), хворих на ангіну (24 жінки та 36 чоловіків) до та після лікування;
2) 60 осіб віком від 10 років до 20 років (середній вік 14 ± 5,0 років), хворих на інфекційний мононуклеоз (24 жінки та 36 чоловіків) до та після лікування;
3) група контролю (фактично здорові) представлена 120 особами (70 жінок та 50 чоловіків, середній вік 19 ± 5,0 років).
Дослідження проводились впродовж 2018-2019 рр. на базі Запорізької обласної інфекційної клінічної лікарні.
Матеріалом дослідження була периферична венозна кров.
Зі взятої периферичної крові були виготовлені, зафіксовані, пофарбовані мазки крові. 
В зразках периферичної венозної крові аналізували:
1) гематологічні показники (лейкоцитарну формулу крові, рахували кількість лейкоцитів, еритроцитів, тромбоцитів, вміст гемоглобіну, кольоровий показник та швидкість осідання еритроцитів - ШОЕ);
2) біохімічні показники (білірубін загальний та прямий, аланінамінотрансферазу - АЛТ, тимолову пробу, загальний білок, С-реактивний білок);
3) на основі гематологічних показників крові визначали деякі лейкоцитарні індекси крові – ІСЛМ, ЛГІ, ЛІІм та НЛІ.

2.2 Методи дослідження
2.2.1 Методи дослідження гематологічних показників
2.2.1.1 Дослідження гематологічних показників з використанням гематологічного аналізатора Horiba ABX micros 60

Гематологічні показники крові визначали з використанням гематологічного аналізатора Horiba ABX micros 60, паралельно проводили дослідження таких показників з використанням уніфікованих методик.
Аналізатор ABX Micros 60 є повністю автоматизованим гематологічним аналізатором, з використанням зразків цільної крові, тромбоцитарної маси і концентратів компонентів цільної крові. Аналізатор автоматично виконує підрахунок клітин крові і не потребує будь-якого ручного втручання оператора в процес взяття проби, розведення, вимірювання, розрахунку, друку результатів за всіма параметрами разом з прапорами і гістограмами. Надійний, зручний, простий в роботі і обслуговуванні, високопродуктивний аналізатор, призначений для невеликих і середніх лабораторій, здатний з легкістю впорається з потоком досліджень у великих медичних центрах (Франція).
Гематологічний аналізатор Horiba ABX micros 60 здійснює такі гематологічні дослідження як: 
•	визначення кількості білих клітин крові (лейкоцитів) з їх паралельним розподілом на 3 фракції – лімфоцити, моноцити і гранулоцити, і розрахунком кількості кожної з фракцій в абсолютних і відносних значеннях; 
•	визначення кількості червоних клітин крові (еритроцитів) і їх параметрів – середнього корпускулярного об'єму еритроцита, середнього корпускулярного гемоглобіну, концентрації середнього корпускулярного гемоглобіну, ширини розподілу еритроцитів за об'ємом (показник анізоцитозу), а також визначення показників гемоглобіну і гематокриту;
•	визначення кількості тромбоцитів, середнього об'єму тромбоцитів, ширина розподілу тромбоцитів і тромбокриту (частина об'єму крові, яка заповнена тромбоцитами). 
•	визначення морфології клітин крові та формули крові;
•	визначення швидкості осідання еритроцитів;
•	визначення ретикулоцитів;
•	підрахунок нейтрофілів із базофільною зернистістю.
Алгоритм роботи аналізатора.
1.	Проводиться забір крові з пальця в мікровету. 
Забір крові проводиться зранку, натще. Кров для дослідження беруть з ІV пальця лівої руки. Палець пацієнта дезінфікували сумішшю спирту з ефіром і роблять прокол спеціальною голкою-скарифікатором, яку вводять збоку в пучку І фаланги на глибину 2,5 – 3 мм. Першу краплю крові витирали сухим ватним тампоном, а потім беруть кров для дослідження, яка повинна витікати вільно, без натискання.
2.	Включення апаратуру Horiba abx micros 60 – запуск.
3.	Виїжджає спеціальна піпетка 
4.	Добре струшуємо мікровету, відкриваємо її і підносимо до апаратної піпетки.
5.	Набравши достатню кількість крові піпетка заїжджає.
6.	Визначаємо результат через 1 хвилину.
7.	Отримані дані переносимо з монітору апарата на бланк аналізу.
У випадку, коли апарат не визначає гранулоцити (нейтрофіли: сегментоядерні, паличкоядерні; еозинофіли, базофіли) розрахунок виконується вручну. 
Мазок фарбували за методом Романовського-Гімзи. Розрахунок вели з розрахунку 100 клітин, при збільшенні 90 з імерсійним маслом. В такому випадку клітини рахували на лічильнику (калькулятор із буквами).

2.2.1.2 Приготування мазка крові, фіксація та фарбування за Романовським-Гімзою

Мазки крові робили на предметному склі за допомогою більш вузького шліфованого предметного скла. Для приготування мазка брали предметне скельце за довгі краї, торкалися його поверхнею (відступивши 0,5-1 см від вузького краю) до краплі крові (але не до шкіри). Предметне скельце тримали на столі або в лівій руці за вузький край. Правою рукою приставляли шліфоване скло вузьким краєм до скла з кров'ю зліва від краплі під кутом 45° і просували його вправо до зіткнення з кров'ю. Вичікували, поки кров розпливеться по всьому ребру шліфованого скла, і потім легким швидким рухом вели його справа наліво доти, поки не була вичерпана вся крапля. Крапля крові була невеликою і зрівнювалась так, щоб весь мазок містився на склі, не доходячи 1-1,5 см. до його краю. Основна кількість зроблених мазків була тонкими, мала жовтуватий колір і закінчувалась «щіточкою». Після приготування мазки швидко сушили на повітрі до зникнення вологого блиску. При повільному висиханні можлива зміна морфології клітин.
На висушеному мазку куточком предметного скла або олівцем писали прізвище, ініціали досліджуваних осіб, дату.
Фіксація мазків: мазки фіксували рідинами, що надають форменим елементам стійкості стосовно вмісту у фарбах води, яка без фіксації мазків гемолізує еритроцити і змінює будову лейкоцитів. Крім того, фіксація, викликаючи коагуляцію білка, прикріплювала препарат до скла.
Посуд та обладнання:
1.	Пінцет. 
2.	Спеціальний посуд для фіксації або склянки, обрізані до висоти 6-6,5 см.
3.	Штатив для сушки мазків на повітрі. 
4.	Предметні скельця.
Реактиви: 96° етиловий спирт, або денатурований спирт.
Методика: висушені на повітрі мазки крові, складали попарно (мазками назовні), опускали пінцетом в спеціальний посуд для фіксації або у звичайні скляні стакани, обрізані до 6-6,5 см і наповнені до певної висоти фіксуючою рідиною. В останньому випадку для забезпечення вільного дотику намазаних сторін препаратів з фіксатором зверху, між попарно складеними мазками, прокладали предметні скельця, що спиралися своїми ребрами на верхню частину склянки. У етиловому і денатурованому спирті мазки витримували − не менше 30 хв. Після закінчення терміну фіксації препарати виймали пінцетом, сушили на повітрі або споліскували в банці з нейтралізованою дистильованою водою і укладали мазками догори на скляний місток для фарбування [56]. 
Принцип забарвлення за Романовським-Гімзою: фарбування різних елементів клітин в різні кольори і відтінки сумішшю основних (азур II) і кислих (водорозчинний жовтий еозин) фарб.
Реактиви: для дослідження використовували готовий розчин фарби Романовського, який вільний у продажу.
Знову отриманий або приготовлений розчин барвника Романовського перед вживанням відтитровували, тобто фарбували кілька фіксованих мазків крові протягом 25-40 хв. різною розведеною фарбою (1-2 краплі фарби на 1 мл дистильованої води). За добре забарвленим препаратом встановлювали потрібну кількість крапель фарби на 1 мл води і час фарбування.
Методика. Фіксовані мазки укладали на місток, що складався з двох скляних паличок, покладених на два протилежних краю кювети.
Потім мазки заливали розведеною фарбою, яку наливали на мазок можливо більш високим шаром. Фарбування тривало, залежно від температури повітря в приміщенні від 15 до 20 хв. 
Після закінчення фарбування фарбу змивали (але не зливали) сильним струменем води і ставляли мазки вертикально в дерев'яний штатив для просушування. Розведеною фарбою користувалися тільки протягом 3 годин.
2.2.1.3 Визначення кольорового показника

Референтне значення кольорового показника: 0,9 - 1,5.
Хід визначення: кольоровий показник визначали помноживши знайдену кількість гемоглобіну в г/л на «3» та поділивши отримане число на перші три цифри кількості еритроцитів в 1 л крові.

2.2.1.4 Розрахунок кількості тромбоцитів

Референтне значення кількості тромбоцитів для дорослої людини становить 180 - 320 × 109/л. 
Принцип методу: розрахунок кількості тромбоцитів і 1 мкл (1 л) з урахування розведення крові і об’єму квадратів розрахункової камери Горяєва.
Реактиви та обладнання: 1% розчин оксалату амонію, мікроскоп, освітлювач, розрахункова камера Горяєва.
Хід визначення: в суху пробірку набирали 4 мл – 1% розчину оксалату амонію та 0,02 мл крові. Перемішували та залишали на 25-30 хвилин для гемолізу еритроцитів. Після того кров ретельно перемішували і заповнювали камеру. Заповнену камеру залишали на 5 хвилин в вологій камері (чашці Петрі зі змоченою водою і обкладеною по краю салфетками).
Розрахунок проводився в 25 великих квадратах. Розрахунок кількості тромбоцитів проводився з урахуванням об’єму великого квадрата та розведення крові [57].

	Х = А × 250 × 200 / 25 = А × 2000	(2.1)

де, А – число тромбоцитів в 25 великих квадратах;
      200 – ступінь розведення крові;
      25 – число великих квадратів;
      250 – множник, приведений до об’єму 1 мкл. 

2.2.1.5 Визначення швидкості осідання еритроцитів

Референтне значення ШОЕ: для чоловіків – 1-10 мм/год; для жінок – 2-15 мм/год. ШОЕ виражається в мм. за 1 год., за висотою стовпчика плазми.
Принцип методу: суміш крові разом з цитратом натрію при відстоюванні поділяється на два шари: верхній – плазма, нижній – еритроцити. При цьому збільшення стовпа буває різною, в залежності від фізико-хімічних властивостей крові. Реактиви та обладнання: 5% розчин натрію цитрат, апарат Панченкова.
Хід визначення: капіляр Панченкова промивали розчином цитрату натрію, потім капіляр заповнювали цим же розчином до позначки 0,75 і вміст переношували в пробірку. Кров з пальця набирали в цей же капіляр до позначки 0, далі цю кров переносять в пробірку з розчином цитрату натрію. Відношення крові та цитрату натрію – 4 : 1. Перемішавши вміст пробірки набирали в капіляр суміш крові з розчином цитрату натрію до позначки 0. Закривши пальцем верхній кінець капіляра, обережно установлювали капіляр в штатив, вертикально, впираючи нижній кінець в резинову прокладку та прикриваючи верхній кінець пробкою [58].

2.2.2 Визначення лейкоцитарних індексів периферичної крові

Ангіна та інфекційний мононуклеоз це поширені захворювання, що протікають не тільки зі змінами в піднебінних мигдалинах, але і з вираженою інтоксикацією організму. Для покращення діагностики пропонується використовувати лейкоцитарні індекси периферичної крові.
В здоровому організмі кількість окремих форм лейкоцитів знаходиться в постійному процентному співвідношенні. Причиною лейкоцитозу при запальних захворюваннях є стимуляція лейкопоетичної функції кровотворних органів у результаті дії специфічних збудників і факторів запалення. Клітини, які не встигли дозріти в кровотворних органах, у вигляді незрілих формених елементів крові надходять в кров, зумовлюючи її патологічну картину. При об'єктивній оцінці лейкоцитарної формули у кожного конкретного хворого до уваги береться в основному сумарне процентний вміст нейтрофілів. Підвищення його понад норму вказує на можливість розвитку в організмі запального або гнійно-деструктивного процесу. Однак оцінка цих даних часто буває суб'єктивною, в зв'язку з чим для вираження ступеня тяжкості інтоксикації запропонований ряд індексів, в яких використані показники лейкоцитарної формули, тобто за змінами лейкоцитарної формули з урахуванням інших гематологічних показників можна судити про вираженість запального процесу та ефективність терапії.
З метою спостереження за перебігом хвороби, розвитком запальних або інших ускладнень, а також оцінки ефективності проведеного лікування у хворих ми визначали індекси інтоксикації на підставі розширеного загального аналізу крові.
Лімфоцитарно-гранулоцитарний індекс (ЛГІ) дозволяє диференціювати аутоінтоксикацію та інфекційну інтоксикацію. Норма = 4,56 ± 0,37 [59].

	,	(2.2)

Тут і в наступних формулах назви формених елементів представлені скорочено: лейк. – лейкоцити, е. – еозинофіли, н. – нейтрофіли, п. – паличкоядерні, с. – сегментоядерні, м. – моноцити, лімф. – лімфоцити.
Індекс співвідношення лімфоцитів і моноцитів (ІСЛМ) [60] відображає взаємовідношення афекторної і ефекторної ланок імунологічного процесу. ІСЛМ є маркером вірусних інфекцій. Норма = 5,34 ± 0,59.

	,	(2.3)

Нейтрофільно-лімфоцитарний індекс (НЛІ) [61] – відношення лімфоцитів до нейтрофілів (мієлоцити, метамієлоцити – юні, паличкоядерні, сегментоядерні), відображає взаємовідношення гуморальної і клітинної ланки імунної системи. Норма = 0,41 ± 0,03.

	,	(2.4)

Лейкоцитарний індекс інтоксикації (ЛІІ) є показником процесів тканинної деградації і рівня інтоксикації [62]. Модифікований лейкоцитарний індекс інтоксикації (ЛІІм), представлений Островським [63] є більш прийнятним і достовірним ніж простий ЛІІ, так як використовує співвідношення рівня всіх клітин крові, підвищується і знижується при запальних захворюваннях без будь-яких додаткових коефіцієнтів, що об'єктивно відображає суть процесів, що відбуваються. 

	,	(2.5)

Норма дорівнює від 1,0 ± 0,5 до 1,6 ± 0,5 [64].

2.2.3 Визначення біохімічних показників венозної крові

Біохімічні показники визначали автоматично за допомогою біохімічного автоматичного аналізатора PENTRA C 200 (Франція) на якому виконували всі дослідження. Для дослідження були обрані наступні показники, які відображали стан системи на момент обстеження:
•	загальний білок,
•	загальний та прямий білірубін,
•	тимолова проба,
•	АЛАТ,
•	С-реактивний білок.
Даний аналізатор дозволяє проводити визначення наступних показників:
1)	Ферменти: ALT, AST, Amylase, AmylaseU, CK, CK- MB, LDH, ALP, GGT, Lipase.
2)	Субстрати: Albumin, Total Bilirubin, Direct Bilirubin, Calcium, Calcium U, Cholesterol, Cholesterol HDL, Cholesterol LDL, СО2, Creatinine, Creatinine U, Fructosamin, Glucose PAP, Iron, LACT, Magnesium, Phosphorus, Phosphorus U, Total Protein, Total Protein U, Triglycerides, UA, UREA, UREA U.
3)	Специфічні білки: APOA1, APOB, MYO, ASO, CRP, Ferritin, Haptoglobin, HbA1c WB, IGA, IGG, IGM, KAP, LAM, Micro-Albumin, Micro-Albumin U, MYO, ORO, RF, Transferrin.

2.3 Статистична обробка медико-біологічних даних

Статистична обробка медико-біологічних даних базується на використанні методів математичної статистики, основними поняттями якої є випадкові величини та їх характеристики (математичне сподівання, дисперсія, середнє квадратичне відхилення, закони розподілу випадкових величин, довірчі інтервали). Правильна оцінка результатів експериментів є особливо важливою в біології і медицині, де параметри досліджень можуть швидко змінюватися і залежать від багатьох факторів. На сьогодні розроблено потужний математичний апарат, який дозволяє виконати точний аналіз даних в таких умовах. Обчислення виконують «вручну» за відомими формулами або застосовують одну із статистичних комп’ютерних програм, серед найбільш авторитетних і популярних – пакети програм SPSS та Statistica.
В даній роботі статистична обробка результатів проводилась за допомогою функції «Аналіз даних» прикладної програми Microsoft Office Excel 2016. Для аналізу було використано наступні визначення та статистичні характеристики [65].
Сукупність об’єктів або спостережень, всі елементи якої підлягають вивченню при статистичному аналізі, називається генеральною сукупністю.
Об’єм сукупності (N) – кількість об’єктів (елементів) сукупності.
Вибірка (вибіркова сукупність) – група елементів, яка вибрана для практичного дослідження з усієї генеральної сукупності елементів. Вибірка повинна мати ті самі загальні суттєві для дослідження ознаки, що й генеральна сукупність. Якщо елементи вибірки проранжовано за величинами (зростання або спадання), то вона називається варіаційним рядом. Складові варіаційного ряду називаються варіантами. Варіанти є числовим значенням досліджуваної ознаки.
Із загального сімейства статистичних середніх найбільш часто використовують вибіркову середню величину, моду та медіану.
Вибіркова середня – центр вибірки, біля якого групуються елементи вибірки. Визначається як середнє арифметичне отриманих за вибіркою значень:

	,	(2.6)

де  – кількість спостережень;  – варіанти досліджуваної випадкової величини. У вигляді (2.2) застосовується до варіаційного ряду (дані спостереження не згруповані).
Мода – значення, що найбільш часто зустрічається в серії спостережень.
Медіана – варіанта, що поділяє варіаційний ряд на дві рівні частини, центральне або середнє значення.
Вибірковою дисперсією називається середня арифметична квадратів відхилень значень ознаки від вибіркової середньої. До варіаційного ряду (дані спостереження не згруповані) застосовується формула:

	.	(2.7)

Вибірковим середнім квадратичним відхиленням є арифметичне значення кореня квадратного з дисперсії (для узгодження одиниць вимірювання):

	.	(2.8)

Це величина, яка характеризує ступінь розсіювання варіаційного ряду навколо вибіркової середньої.
Для вибірок малих об’ємів використовують виправлене вибіркове середнє квадратичне відхилення:

	.	(2.9)

Найважливішою статистичною величиною, необхідною для оцінки достовірності результатів дослідження є помилка репрезентативності або стандартна похибка . Вона показує, наскільки значення вибіркової середньої близьке до середнього значення генеральної сукупності. 
	, ;	(2.10)
	, .	(2.11)

Довірчий інтервал дозволяє визначити межі, в яких з тією чи іншою імовірністю можуть знаходитися істинні значення величини, яка досліджується. Така імовірність називається довірчою ймовірністю або надійністю інтервальної оцінки. В медицині, в разі особливо відповідальних експериментів, довірчу імовірність вибирають 0,999; в інших випадках – 0,95. Величину  називають точністю оцінки. Для побудови довірчого інтервалу потрібно знати закон розподілу досліджуваної випадкової величини.
В медичній практиці нерідко трапляється задача виявлення вірогідності відмінностей середніх арифметичних значень двох незалежних вибірок. Для розв’язання задач такого типу використовують критерій відмінності, t-критерій Стьюдента. Використовуючи цей метод, можна встановити, чи різниця двох незалежних вибірок спричинена випадковим фактором, чи вона зумовлена якимись зовнішніми чинниками.
Критерій Стьюдента найбільш часто використовується для перевірки гіпотези: «Середні двох вибірок належать до однієї і тієї самої сукупності». Критерій дозволяє знайти імовірність того, що ці середні відносяться до однієї сукупності. Якщо ця імовірність p нижче рівня значущості (), тоді треба вважати, що вибірки відносять до двох різних сукупностей.
Рівень значущості – максимальне значення імовірності виникнення події, при якому подія вважається практично неможливою. У медицині найбільш поширений рівень значущості . Тому, якщо імовірність, з якою подія може трапитися випадковим чином , то треба вважати, що ця подія малоймовірна, і якщо вона все таки трапилася, то це не було випадково.
Інколи при клінічних чи експериментальних дослідженнях доводиться мати справу з малим числом спостережень (n< 30). Якщо дослідження вірно організоване, відібрані однорідні групи, їх можна розглядати як вибіркові з малим числом спостережень. Проте при малому числі спостережень оцінка вірогідності різниці між параметрами окремих груп проводиться на основі  порівняння результату не з граничними значеннями критерію Стьюдента, а з його табличними значеннями для відповідного числа спостережень.
При використанні t-критерію виділяють два випадки:
1) Для перевірки гіпотези про однаковість генеральних середніх двох незалежних, непов’язаних вибірок. Так, наприклад, є контрольна група пацієнтів та група, що досліджується. Ці групи складаються з різних пацієнтів, кількість яких може бути різною. В цьому разі використовується двовибірковий t-критерій.
2) Для перевірки гіпотези про однаковість генеральних середніх двох залежних, пов’язаних вибірок. Так, наприклад, вимірюється кількість лейкоцитів у хворих деякою хворобою та кількість лейкоцитів у тих самих хворих, але після лікування. Тобто, коли одна і та сама група об’єктів породжує чисельний матеріал. У цьому разі використовується парний t-критерій.
Для використання обох цих критеріїв, ознака, що досліджується в кожній із груп, повинна мати нормальний закон розподілу. У разі, коли розподіл спостережень має складний, невідомий закон розподілу, відмінний від нормального закону, використовують непараметричні методи статистики [66].

3 ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНА ЧАСТИНА
3.1 Особливості гематологічних показників периферичної крові у хворих на інфекційний мононуклеоз та ангіну

Особливості гематологічних показників крові хворих до та після лікування представлені в таблиці 3.1.
У хворих на ангіну до лікування спостерігається відмінність майже всіх основних гематологічних показників периферичної крові, порівняно з групою умовно здорових донорів (контроль). Виявлено статистично значиме () зменшення лімфоцитів на 26,90%; збільшення ШОЕ на 144,92%, лейкоцитів на 115,24%, еозинофілів на 54,24% та паличкоядерних нейтрофілів на 382,91%. 
Відомо, що при запальних захворюваннях рівень швидкості осідання еритроцитів прискорюється. Це пояснюється тим, що в гострій фазі запалення в крові збільшується вміст фібриногену. Крім того, в кров викидаються глобуліни – захисні антитіла проти хвороботворних агентів (грибів, вірусів, бактерій та інше). В результаті еритроцити склеюються і швидше осідають на дно. Швидкість осідання еритроцитів відрізняється у чоловіків, жінок і дітей. ШОЕ в нормі у людини становить до 20 мм/год. Збільшення показників на 15-30 одиниць від норми може свідчити про розвиток важкого захворювання. 
Відомо, що кількість лейкоцитів значно зростає при бактеріальної інфекції, оскільки вони поглинають і перетравлюють бактерії. В першу чергу це відбувається за рахунок збільшення числа нейтрофілів, зокрема, їх незрілих форм (паличкоядерних). Такі зміни показників вказують на наявність запального процесу [67].

Таблиця 3.1 – Особливості гематологічних показників крові хворих до та після лікування, xcp±m
Гематологічні показники, одиниці вимірювання	Умовно 
здорові 
донори, 
n=120	Хворі на ангіну, n=60	Хворі на інфекційний мононуклеоз, n=60	
		до 
лікування	після
лікування	до
лікування	після
лікування	
Еритроцити, г/л	4,14±0,03	4,1±0,03	4,1±0,03	4,2±0,04	4,2±0,02	
Гемоглобін, г/л	127,04±1,04	125,1±0,95	125,2±1,04	126,6±1,31	126,7±1,03	
Кольор. показник, у. о.	0,92±0,0040	0,9±0,0028	0,9±0,0045	0,9±0,0103	0,9±0,0051	
ШОЕ, мм/год	7,05±0,29	17,3±0,87*	6,4±0,37**	27,8±0,57*	8,3±0,38*,**	
Лейкоцити, г/л	5,43±0,13	11,7±0,36*	5,4±0,13**	13,0±0,23*	5,3±0,15**	
Лейкоформула	Лімфоцити, %	30,85±0,41	22,6±1,2*	31,5±0,52**	62,7±0,9*	31,4±0,48**	
	Моноцити, %	4,86±0,19	5,1±0,28	4,6±0,18	7,5±0,32*	4,7±0,2**	
	Еозинофіли, %	0,98±0,09	1,5±0,13*	1,0±0,1**	1,0±0,12	0,8±0,08	
	Палички,%	1,95±0,13	9,4±0,47*	2,0±0,14**	3,6±0,2*	2,3±0,15**	
	Сегменти, %	61,36±0,44	61,4±1,29	60,8±0,52	25,3±0,89*	60,9±0,45**	
Примітки:
1. * - результати статистично значимо відрізняються від групи умовно здорових донорів при .
2. ** - результати до та після лікування статистично значимо відрізняються при .

У хворих на ангіну після лікування спостерігається нормалізація всіх гематологічних показників порівняно з контролем. Так, до та після лікування статистично значимо відрізняються наступні показники: ШОЕ на 169,79%, лейкоцити на 117,82%, еозинофіли на 49,18%, паличкоядерні на 363,11% та лімфоцити на 28,41%.
Нормалізація досліджуваних показників крові свідчить про ефективність проведеного лікування та зняття запального процесу. Окрім того за даними літератури, зниження відносного рівня еозинофілів та нейтрофілів може бути обумовлено прийомом деяких лікарських препаратів. Підвищення відносного рівня моноцитів в крові може спостерігатися в період одужання після гострих запальних захворювань [68].
У хворих на інфекційний мононуклеоз до лікування також спостерігається відмінність більшості гематологічних показників периферичної крові, порівняно з групою умовно здорових донорів. Виявлено статистично значиме () збільшення ШОЕ на 294,56%, лейкоцитів на 139,07%, паличкоядерних нейтрофілів на 84,62% лімфоцитів на 103,13%, моноцитів на 54,37% та зменшення сегментів на 58,74%. Відомо, що при запальних процесах, які супроводжують простудні та вірусні захворювання відсоток сегментоядерних нейтрофілів від загальної кількості лейкоцитів знижується. Після загального одужання людини їх рівень у крові знову через якийсь час приходить до норми [69].
У хворих на інфекційний мононуклеоз після лікування спостерігається нормалізація більшості гематологічних показників периферичної крові порівняно з групою умовно здорових донорів окрім ШОЕ, що залишається відхиленим від норми на 17,02%. Так, до та після лікування статистично значимо відрізняються наступні показники: ШОЕ на 237,17%, лейкоцити на 146,44%, паличкоядерні на 57,66%, сегменти на 58,41%, моноцити на 58,45% та лімфоцити на 99,58%.

3.2 Особливості лейкоцитарних індексів периферичної крові у хворих на інфекційний мононуклеоз та ангіну

Особливості лейкоцитарних індексів крові хворих до та після лікування представлені в таблиці 3.2.
Серед значної кількості лейкоцитарних індексів для дослідження були обрані ЛГІ, ІСЛМ, НЛІ та ЛІІм, які належать до індексів, які характеризують рівень інтоксикації хворого.

Таблиця 3.2 – Особливості лейкоцитарних індексів крові хворих до та після лікування, xcp±m
Лейкоцитарні індекси, ум. од.	Умовно 
здорові 
донори, 
n=120	Хворі на ангіну, 
n=60	Хворі на інфекційний мононуклеоз, n=60	
		до 
лікування	після
лікування	до
лікування	після
лікування	
ЛГІ	4,83±0,10	3,4±0,34*	5,0±0,13**	22,9±1,24*	5,0±0,11**	
ІСЛМ	7,12±0,37	5,3±0,42*	7,6±0,37**	9,7±0,6*	7,5±0,4**	
НЛІ	2,08±0,04	3,8±0,26*	2,0±0,05**	0,5±0,02*	2,1±0,05**	
ЛІІм	1,75±0,03	2,8±0,16*	1,7±0,04**	0,4±0,02*	1,7±0,03**	
Примітки:
1. * - результати статистично значимо відрізняються від групи умовно здорових донорів при .
2. ** - результати до та після лікування статистично значимо відрізняються при .

У хворих на ангіну до лікування спостерігається відмінність майже всіх лейкоцитарних індексів крові, порівняно з групою умовно здорових донорів (контроль). Виявлено статистично значиме () зменшення ЛГІ на 29,16% та ІСЛМ на 25,79%. Крім цього виявлено збільшення НЛІ на 83,81% та ЛІІм на 58,86%. 
У хворих на ангіну після лікування спостерігається нормалізація лейкоцитарних індексів. Так, до та після лікування статистично значимо відрізняються наступні показники: ЛГІ на 31,33%, ІСЛМ на 30,21%, НЛІ на 87,68%, ЛІІм на 61,21%, що свідчить про ефективність проведеного лікування та зняття запального процесу.
У хворих на інфекційний мононуклеоз до лікування також спостерігається відмінність лейкоцитарних індексів крові, порівняно з групою умовно здорових донорів. Виявлено статистично значиме () збільшення ЛГІ на 373,04%, ІСЛМ на 36,47%, зменшення НЛІ на 77,02% та ЛІІм на 76,02%.
У хворих на інфекційний мононуклеоз після лікування спостерігається нормалізація лейкоцитарних індексів до такого рівня в умовно здорових донорів. Так, до та після лікування статистично значимо відрізняються наступні показники: ЛГІ на 361,27%, ІСЛМ на 28,96%, НЛІ на 76,70%, ЛІІм на 75,87%.
Відомо, що ЛГІ характеризує аутоінтоксикацію хворого, і підвищений чи знижений при виявлені інфекційної інтоксикації [59]. 
ІСЛМ характеризує взаємовідношення аффекторного і ефекторних ланок імунологічного процесу, є маркером вірусних інфекцій, і підвищений чи знижений при порушені цього процесу [60]. 
Відомо, що НЛІ характеризує взаємовідношення гуморальної та клітинної ланки імунної системи, і підвищений чи знижений при порушені роботи системи [61]. 
ЛІІм характеризує процес тканинної деградації і рівня інтоксикації, і підвищений чи знижений при виникненні такої деградації [63]. 
Виявлені рівні лейкоцитарних індексів свідчать про наявність гострих запальних процесів та інтоксикації організмів хворих на ангіну та мононуклеоз. Виявлено більш критичне відхилення індексів від норми у хворих на інфекційний мононуклеоз.
3.3 Особливості біохімічних показників периферичної крові у хворих на інфекційний мононуклеоз та ангіну

Особливості біохімічних показників периферичної крові хворих до та після лікування представлені в таблиці 3.3.
У хворих на ангіну до лікування спостерігається відмінність всіх біохімічних показників периферичної крові порівняно з групою умовно здорових донорів. Виявлено статистично значиме () збільшення рівня тимолової проби на 201,48%, рівня білірубіну загального на 202,82%, білірубіну прямого на 114,52%, АЛТ на 102,95% та загального білку на 27,18%. Крім цього, С-реактивний білок був виявлений у 100% хворих. 
Так, відомо, що поява С-реактивного білка є відхиленням від норми і спостерігається при запаленнях (бактеріальні, вірусні інфекції, системні ревматичні захворювання), некрозі тканин (післяопераційні ускладнення), травмах, злоякісних пухлинах тощо [70]. 
Підвищення показників тимолової проби реєструється при посттрансфузійних гепатитах, важкому гепатиті В із наявністю гепатодистрофії, а також при деяких інших інфекційних (мононуклеоз) і неінфекційних захворюваннях шлунково-кишкового тракту (наприклад, панкреатит). Коли аналіз крові показує знижений білірубін, то в першу чергу потрібно перевірити відсутність в організмі ниркової недостатності. Низький показник – це незмінний супутник проблем із нирками і наднирниками. Зниження показника сечовини може свідчити про супутні проблеми з нирками, які, як відомо, можуть виникати при перенесенні такої хвороби як ангіна [68].

Таблиця 3.3 – Особливості біохімічних показників крові у хворих до та після лікування, xcp±m
Біохімічні показники, одиниці вимірювання	Умовно здорові донори, 
n=120	Хворі на ангіну, n=60	Хворі на інфекційний мононуклеоз, n=60	
		до лікування	після лікування	до лікування	після лікування	
Білірубін, мкмоль/л	загальний	9,05±0,05	27,4±0,45*	9,0±0,05**	27,9±0,47*	9,1±0,05**	
	прямий	2,93±0,03	6,3±0,12*	2,9±0,03**	6,6±0,12*	2,9±0,03**	
Тимолова проба, S-H	2,59±0,07	7,8±0,35*	2,6±0,07**	8,6±0,37*	2,4±0,08**	
АЛТ, ммоль/л	0,38±0,01	0,8±0,01*	0,4±0,01**	0,8±0,01*	0,4±0,01**	
Загальний білок, г/л	69,92±0,4	88,9±0,49*	69,9±0,4**	89,4±0,43*	70,1±0,46**	
С-реактивний білок!, % 	0,00	100,00*	0,00**	100,00*	0,00**	
Примітки:
1. * - результати статистично значимо відрізняються від групи умовно здорових донорів при .
2. ** - результати до та після лікування статистично значимо відрізняються при .
3. ! - вказана відносна кількість осіб в аналізі крові яких виявлено наявність С-реактивного білка (у % до загальної кількості обстежених).

У хворих на ангіну після лікування спостерігається статистично значима нормалізація рівня усіх біохімічних показників. Так, C-реактивний білок нормалізується до 0%, показник загального білірубіну нормалізується на 202,98%, прямий білірубін на 115,13%, тимолова проба на 201,48%, АЛТ на 102,95%, загальний білок на 27,18%.
У хворих на інфекційний мононуклеоз до лікування спостерігається відмінність усіх біохімічних показників периферичної крові порівняно з групою умовно здорових донорів. Виявлено статистично значиме () збільшення рівня тимолової проби на 230,08%, рівня загального білірубіну на 208,34%, прямого білірубіну на 124,72%, АЛТ на 106,65% та загального білка на 27,87%. Крім цього, С-реактивний білок був виявлений у 100% хворих. 
За даними літератури зниження рівня АЛТ супроводжує термінальні стадії цирозу печінки і багато гострих уражень печінки. При цьому більшість гепатоцитів зазнає некрозу і вони перестають виділяти ферменти. В діагностиці різке зниження активності АЛТ є несприятливою ознакою і свідчить про тотальне руйнування печінки. Іншим фактором, який може значно знизити рівень є загальне виснаження або нестача вітаміну В6 (піридоксин) [69]. Такі зміни показників вказують на наявність гострого запального процесу. Зниження АЛТ також свідчить про протікання запальних процесів в організмі. Вони, як відомо, можуть бути викликані наступними захворюваннями: мононуклеоз, гепатит, інфаркт міокарда, ангіна та інші захворювання, пов’язані з порушенням цілісності тканин [68].
У хворих на інфекційний мононуклеоз після лікування спостерігається статистично значима нормалізація рівня всіх біохімічних показників. Так, C-реактивний білок нормалізується до 0%, показник загального білірубіну нормалізується на 207,49%, прямий білірубін на 127,44%, тимолова проба на 255,19%, АЛТ на 99,96%, загальний білок на 27,47%.
Підсумовуючи та проводячи остаточній аналіз можна зробити висновок, що аналіз гематологічних та біохімічних показників крові дозволяє виявити хворих на ангіну та інфекційний мононуклеоз. Показники до та після лікування таких хворих значно відрізняються як між собою, так і порівняно з групою контролю. Також аналіз показників дає змогу визначити що і при ангіні, і при інфекційному мононуклеозі найбільшу відмінність від норми показують ШОЕ, лейкоцити, паличкоядерні нейтрофіли, тимолова проба, білірубін загальний та прямий, АЛТ та С-реактивний білок. Відхилення нейтрофільно-лімфоцитарного індексу було виявлено при обох хворобах, в той час як при інфекційному мононуклеозі були виявлені значні відхилення модифікованого лейкоцитарного індексу інтоксикації та лімфоцитарно-гранулоцитарного індексу. Таким чином, враховуючи результати лабораторного дослідження крові у хворих на ангіну та інфекційний мононуклеоз, можна визначити відповідний об'єм лікування та здійснювати контроль його ефективності з метою уникнення розвитку ускладнень.

4 ОХОРОНА ПРАЦІ

У процесі проведення біохімічних та гематологічних досліджень доводиться мати справу зі зразками крові, електроприладами і лабораторним посудом. Необережність у звертанні з хімікатами і приладами, неуважність і неправильне проведення роботи можуть мати важкі наслідки. Мета даного розділу – показати практичні вміння застосовувати теоретичні знання з охорони праці для уникнення небезпечних ситуацій під час проведення робіт при виконанні кваліфікаційної роботи на тему: «Порівняльна характеристика лабораторних показників крові у хворих на ангіну та мононуклеоз».
Експериментальна робота проводилась в клінічній лабораторії на базі Запорізької обласної інфекційної клінічної лікарні, де були чітко дотримані всі вимоги по охороні праці. В процесі написання своєї кваліфікаційної роботи зі мною був проведений інструктаж із протипожежної безпеки та охорони праці. 
Проведення робіт у лабораторії відповідало вимогам ДСТУ 2293-99 та інших діючих нормативних актів [71]. Оптимальні умови роботи створювалися завдяки підтримці санітарно-гігієнічного режиму лабораторії. Так, параметри температури, вологості, освітленості, швидкості переміщення повітря протягом усього експерименту, відповідали вимогам ДСН 3.36.042 99 [72].
Працювати в лабораторії необхідно в халаті з бавовняної тканини згідно ст. 163 кодексу законів про працю України і ДНАОП 0.00-4.26-96 [73], захищаючи одяг і шкіру від попадання і роз’їдання реактивами. У тканині не повинно бути добавок синтетичних волокон, тому що у випадку займання оплавленні частинки важко видаляти від одягу.  
Відповідність санітарно-гігієнічного режиму лабораторії встановленим нормам є запорукою безпечної роботи дослідника. У робочій зоні лабораторії повинні дотримуватися визначені параметри температури, вологості, освітлення, швидкість переміщення повітря. Основними нормативними документами, що регламентують параметри мікроклімату виробничих приміщень є ДСН 3.3.6.042-99 та ГОСТ 12.1.005-88. Параметри мікроклімату повинні бути такими в теплий період: температура 23-25˚C, вологість 40-60% і швидкість переміщення повітря 0,35 м/с, а в холодний: температура 22-24 ˚C, вологість 40-60% і швидкість переміщення повітря 0,25 м/с. Гранично допустимі концентрації пилу i мікроорганізмів у зоні дихання працюючих встановлено ДОСТ 12.1.005-76.Для забезпечення оптимальних параметрів мікроклімату передбачено: природня вентиляція; водяне опалення; вологе прибирання один раз на день [72, 74].
Робоче місце варто підтримувати в чистоті, дотримуватися правил техніки безпеки, не захаращувати його посудом і побічними речами, так як безладність, поспішність або неохайність у роботі часто призводять до нещасних випадків з тяжкими наслідками. Забороняється в лабораторії пити воду, вживати їжу. Студентам забороняється працювати в лабораторії без присутності викладача або лаборанта, а також в невстановлений час без дозволу викладача.
Приступаючи до роботи необхідно: усвідомити методику роботи, правила її безпечного виконання; перевірити відповідність взятих речовин, які вказані в методиці роботи. Забороняється користуватися (з навчальною чи науковою метою) несправними приладами чи науковими препаратами. Хімічний посуд повинен бути абсолютно чистим; без виконання цієї умови працювати не можна. Для відмірювання кожного реактиву потрібно мати мірний посуд (піпетки, бюретки, мензурки, циліндр або мірний стакан); не слід виливати надлишок налитого в пробірку реактиву назад в ємність, щоб не зіпсувати реактив. При проведенні дослідів у лабораторії використовується хімічний посуд загального і спеціального призначення. Дуже часто використовуються пробірки. Неприпустимо, щоб пробірка була наповнена до країв, щоб уникнути вихлюпування і попадання рідин на шкіру експериментатора. Зовсім неприпустимо закривати пробірку пальцем і струшувати її в такому виді, оскільки можна зашкодити шкіру пальця чи одержати опік. При нагріванні відкритий кінець пробірки повинен бути звернений убік від працюючого і від сусідів по столу, щоб уникнути попадання на шкіру чи в очі випадково виплеснутої рідини. 
При митті посуду треба стежити за тим, щоб йорж не вдарявся об дно і стінки посуду, тому що так можна вибити дно чи проломити стінку і поранитися. У раковину не можна виливати і викидати концентровані розчини кислот і лугів, що сильно пахнуть, та отруйні речовини. При виливанні в раковину таких речовин можливе їхнє випаровування й отруєння повітря лабораторії. Концентровані кислоти і луги необхідно попередньо сильно розбавити чи нейтралізувати, щоб уникнути руйнування каналізаційної мережі (відповідно до ДСТ 12.1.007-76).
Повітря робочої зони повинно відповідати ДСТу 12.1.005-88 [75]. Повітря в лабораторних кімнатах забруднюється виділеннями шкідливих речовин. Згідно БНіП 2.04.05-91 кожна лабораторія обладнана системою природної і припливної вентиляції. Припливні системи забезпечують поновлення повітря, що видаляється системою вентиляції, місцеві системи забезпечують технологічні потреби. Попередження застою повітря досягається шляхом відчиняння вікон лабораторії ще до початку досліду, а у разі використання отруйних речовин та речовин, що неприємно пахнуть - роботою примусово - витяжної вентиляції, що відповідає БНіП 2.04.05-91 [76] і ДСН 3.36.042 99 [72].
При виконанні досліджень важливу роль грає освітлення робочого місця. Освітлення створюється сонцем і за допомогою ламп накалювання і люмінесцентних ламп, яке може бути природним та штучним. Природне і штучне освітлення лабораторії повинне відповідати вимогам ДБН В.2.5-28-2006 [77]. Природне освітлення створювалось під час роботи боковим світлом, а штучне – за допомогою ламп розжарювання та люмінесцентних ламп.
Що стосується роботи з ПК, то особливістю роботи на комп’ютері являється постійна напруга зорового аналізатора, викликана необхідністю розрізнення об’єктів, що висвічуються (символів, знаків та ін.), при наявності відблисків на екрані, обумовлених строчковою структурою зображення, мерехтінням зображення, недостатньою чіткістю об’єктів розрізняння [78].
Умови праці користувача, що працює з дисплеєм, визначаються умовами освітлення і на робочому місці, параметрами мікроклімату, ергономічними характеристиками робочого місця.
Якщо проводиться робота з персональним комп’ютером, то необхідно відрегулювати яскравість і контрастність монітора. Не слід робити зображення занадто яскравим, від цього втомлюються очі.
Відстань від ока користувача до екрана дисплея повинна становити 50-70см, кут зору 10-20º, але не більше 40º. Переважним є розташування площі екрана перпендикулярно до лінії зору користувача. 
Щоб запобігти впливу шкідливого високочастотного електромагнітного  випромінювання, не слід сідати ближче до екрану ніж 50-70см [72]. 
Дана робота ґрунтувалась на роботі з кров’ю, що передбачає потребу у дотриманні низки правил, які відповідають ДСП 9.9.5.-080-02 [79]. 
Для дезінфекції приміщень використовують бактерицидні лампи. Лампи встановлюють на висоті 1,5–2 м від підлоги з розрахунку одна лампа на 1 м2 приміщення. Стерилізацію здійснюють протягом 2 г. Дане випромінювання надає сильну руйнівну дію на клітки живих організмів. Довжина УФ хвилі випромінювання складає 200–280 нм. Озон, який утворюється під дією УФ випромінювання, окислює органічні речовини. Основними заходами захисту від ультрафіолетового випромінювання служать екранування джерел випромінювання (стіни забарвлені цинковими білилами в сірий колір) і використання спецодягу з тканин, що є не проникним для УФ випромінювання – льон, фартух, захисні окуляри [80]. 
Вимоги безпеки перед початком роботи в лабораторії: 
1) отримати завдання від керівника робіт; 
2) перевірити стан та одягти спецодяг, спецвзуття та засоби індивідуального захисту; 
3) включити припливно-витяжну вентиляцію за 10-15 хв. до початку роботи; 
4) перевірити справність приладів, обладнання; наявність необхідних реактивів; 
5) при необхідності включити вентиляцію у витяжній шафі; 
6) перед проведенням робіт із застосуванням вакууму випробувати установку на герметичність; 
7) при виявленні несправності обладнання та засобів захисту, сповістити керівника робіт та не приступати до роботи до усунення виявленої несправності. 
Вимоги безпеки під час роботи в лабораторії: 
1) всі операції, пов'язані із застосуванням або можливим утворенням і виділенням отруйних, їдких речовин, які володіють запахом, виконувати тільки у витяжній шафі при працюючій загально-обмінній вентиляції із застосуванням засобів індивідуального захисту; 
2) для нагрівання рідин не використовувати відкрите полум'я; 
3) при нагріванні рідини у пробірці необхідно спрямовувати її у бік від себе й осіб, які находяться поруч; 
4) при збовтуванні розчину у колбах і пробірках закривати їх тільки пробками; 
5) не залишати запалені пальники та інші нагрівальні прилади без нагляду; 
6) не зберігати будь-які речовини невідомого походження без напису й етикеток; 
7) виливати відпрацьовані рідини, відходи тільки у спеціальну тару; 
8) нагріваючи рідину в пробірці або колбі, необхідно закріплювати їх так, щоб отвір пробки або шийка колби були направлені в напрямі від себе і сусідів по роботі; при цьому посуд наповнюють рідиною не більше, ніж на третину об'єму. Протягом усього процесу нагрівання не дозволяється нахилятися над посудиною і заглядати в неї; 
9) при нагріванні біологічних, хімічних речовин в пробірці або колбі не дозволяється тримати їх руками, треба закріплювати в тримачі для пробірок або в лапці штатива (зажим повинен бути біля отвору пробірки). 
10) при виявлені під час роботи несправності на робочому місці, в обладнані та засобах колективного захисту зупинити роботу, вимкнути обладнання. Повідомити про це завідувача лабораторії.
Вимоги безпеки після закінчення роботи: 
1) вимкнути обладнання, газові пальники, електроприлади, закрити воду, вимкнути електроенергію; 
2) хімікати, реактиви та інші речовини і матеріали покласти у відведене для них місце; 
3) прибрати робоче місце; 
4) спецодяг, спецвзуття та засоби індивідуального захисту покласти у відведене для них місце; 
5) помити руки; обробити дезінфікуючим засобом;
6) доповісти керівнику робіт про всі недоліки, які мали місце під час роботи [79]. 
Працівники лабораторії забезпечуються засобами індивідуального захисту. 
Спецодяг повинен мати захисні властивості, які виключають можливість нагріву його внутрішніх поверхонь на будь-якій ділянці до температури 313 К (40 °С) у відповідності з спеціальними ДСТами (ГОСТ 12.4.176-89, ГОСТ 12.4.016-87) [81]. 
При проведенні дослідів у лабораторії застосовується хімічний посуд: загального і спеціального призначення, зокрема мірний. Дуже часто використовуються пробірки. Неприпустимо, щоб пробірка була наповнена до країв, щоб уникнути вихлюпування і попадання рідин на шкіру експериментатора. Зовсім неприпустимо закривати пробірку пальцем і струшувати її в такому виді, оскільки можна зашкодити шкіру пальця чи одержати опік. При нагріванні відкритий кінець пробірки повинен бути звернений убік від працюючого і від сусідів по столу, щоб уникнути попадання на шкіру чи в очі випадково виплеснутої рідини. При митті посуду треба стежити за тим, щоб йорж не вдарявся об дно і стінки посуду, тому що так можна вибити дно чи проломити стінку і поранитися. У раковину не можна виливати і викидати концентровані розчини кислот і лугів, що сильно пахнуть, та отруйні речовини, і т.п. При виливанні в раковину таких речовин можливе їхнє випаровування й отруєння повітря лабораторії. Концентровані кислоти і луги необхідно попередньо сильно розбавити чи нейтралізувати, щоб уникнути руйнування каналізаційної мережі (відповідно до ДСТ 12.1.007-76) [77]. 
При роботі з кров’ю, можливе її потрапляння на шкіру, одяг, слизові оболонки. Перед тим як приступити до роботи, необхідно всі пошкодження шкіри на руках закрити лейкопластиром або напальником. У разі попадання під час роботи біоматеріалу на одяг: одяг зняти і замочити в одному з дезрозчинів (0,5% дезактин, 0,5% сульфохлорантин, 3% хлорамін, 6% розчин перекису водню); шкіру рук та інших ділянок тіла при їх забрудненні через одяг протерти 70% спиртом, а потім промити водою з милом і повторно протерти спиртом; забруднене взуття дворазово протерти ганчіркою, змоченою у розчині одного з дозволених для використання дезінфікуючих засобів. 
У випадку забруднення біоматеріалом без ушкодження шкіри: 
1) обробити місце забруднення одним із дезінфектантів (70% спирт, 3% перекис водню); 
2) промити водою з милом і вдруге обробити спиртом. 
При контакті з біоматеріалом, що супроводжується порушенням цілісності шкіри (укол, поріз) потерпілий повинен: 
1) зняти рукавички робочою поверхнею усередину; 
2) видавити кров із рани; 
3) ушкоджене місце обробити одним із дезінфектантів (70% спирт, 5% настойка йоду при порізах, 3% перекис водню); 
4) ретельно вимити руки з милом під проточною водою, а потім протерти їх 70% спиртом; 
5) на рану накласти пластир, надіти напальником; 
6) припинити роботу з кров’ю;
7) повідомити завідувача відділом. 
У разі потрапляння біоматеріалу на слизові оболонки: 
•	ротова порожнина – прополоскати 70% спиртом; 
•	порожнини носа – закапати 30% р-ном альбуциду; 
•	очі – промити водою, закапати 30% р-ном альбуциду. 
В лабораторії, для дотримання правил безпеки, ніколи не повинна залишатися працювати одна людина, так як обов'язкова присутність іншої людини необхідна для того, щоб можливо було своєчасно надати першу до медичну допомогу в разі нещасного випадку.
Загальні правила роботи з реактивами повинні відповідати ДСТУ 12.1.007-76 [82] і ДСТУ 12.1.010-76 [83]. Хімічні реакції виконуються з такою кількістю та концентрацією, в такому посуді та приладах і в таких умовах, як це вказано в відповідних інструкціях. Враховуючи вивчені основи охорони праці, проводила дослідження, додержуючись правил безпеки в роботі з агресивними речовинами, кислотами та лугами. Хімічні опіки виникають при потраплянні на шкіру розчинів кислот і солей важких металів (характеризуються невеликою глибиною), а також лугів (глибокі опіки) [80].
Надання першої допомоги при хімічних опіках починається з рясного промивання ураженої ділянки водою (за винятком опіків, отриманих при потраплянні на шкіру негашеного вапна). Згодом речовини, що залишилися на поверхні шкіри, варто нейтралізувати. Для нейтралізації кислот використовують 2% розчин питної соди, для нейтралізації лугів – 2% розчин борної, оцтової або лимонної кислот. Потім на опік накладається стерильна пов'язка. Опіки дуже болючі і небезпечні, тому що при опіках ушкоджується один з головних органів людини – шкіра, що виконує захисну функцію. Необхідно якнайшвидше надати першу медичну допомогу, щоб уникнути больового шоку і проникнення інфекції крізь обпалену поверхню.
При виникненні аварійної ситуації необхідно ліквідувати джерело її виникнення. При пожежі, в першу чергу, дії повинні бути спрямовані на забезпечення безпеки та евакуації людей. При виявленні пожежі, необхідно вимкнути від енергопостачання прилади та обладнання; приступити до гасіння пожежі первинними засобами пожежогасіння, а при неможливості здійснення даних дій, вийти з приміщення, щільно зачинити за собою двері та вікна, щоб запобігти приливу свіжого повітря, яке сприятиме швидкому поширенню вогню. Негайно викликати пожежну охорону [84].
Якщо на потерпілому горить одяг, його потрібно повалити на землю (звичайно людина в такій ситуації втрачає контроль над собою і починає метатися в паніці) і накрити ковдрою, брезентом, пальтом, щоб припинити доступ повітря до полум’я, а потім облити водою тлінну одежу. При опіках 1 ступеня слід промити уражені ділянки шкіри антисептичними засобами, потім обробити спиртом. До обпечених ділянок не можна торкатися руками, не можна проколювати пухирі та обривати шматки одягу, що прилипли до місця опіку, поверхню опіку не можна змазувати або засипати порошками. Обпечену поверхню необхідно накрити чистою марлею або бавовняною тканиною. Якщо у обпеченого з’явилась остуда, його необхідно зігріти. Потерпілому дають тепле пиття, водно сольовий розчин. Якщо потерпілий знепритомнів через отруєння чадним газом, необхідно дати йому понюхати нашатирний спирт. У випадку зупинки дихання слід зробити штучну вентиляцію легень [83, 85].
Електротравми можуть виникати при доторканні за провід, який знаходиться під напругою. Із-за скорочення м’язів людина не може самостійно звільнитися. Електротравми можуть призвести до зупинки серця, дихання, ураження головного мозку. 
Рятування потерпілого від електротравми повинно починатися з звільнення його від джерела струму. При цьому повинно пам’ятати і дотримуватися деяких правил техніки безпеки. По-перше, для зупинення дії струму краще всього повернути вимикач, вимкнути рубильник, вивернути пробки на щітку. Якщо це з яких то причин не можливо, треба звільнити потерпілого від електропроводу. Для цього потрібно одягти гумові рукавички або обмотати руки шматком шовкової тканини і користуватися сухою дерев’яною палкою. Ні в якому разі не можна доторкатися до потерпілого голими руками. 
По-друге, при відсутності ознак життя після звільнення потерпілого від дії електричного струму потрібно почати проведення реанімаційних заходів.
По-третє, якщо ваші дії виявилися успішними і потерпілий ожив, вам необхідно, не втрачаючи часу, накласти асептичні пов’язки на «мітки струму», які є опіками, і відвезти потерпілого в лікарню [85].
По закінченню роботи необхідно вимкнути обладнання, електроприлади, закрити  воду, вимкнути електроенергію. Реактиви та інші речовини і матеріали покласти у відведене для них місце. Прибрати робоче місце. Витерти від імерсійного масла об’єктив мікроскопу та препарат. Спецодяг, спецвзуття та засоби індивідуального захисту покласти у відведене для них місце. Помити руки, лице теплою водою з милом.
Таким чином дотримання правил техніки безпеки при виконанні кваліфікаційної роботи дозволило мені уникнути травмувань та нещасних випадків.

ВИСНОВКИ

1. У хворих на ангіну та інфекційний мононуклеоз, порівняно з умовно здоровими донорами, виявлено відхилення таких показників периферичної крові: ШОЕ на 144,92% та 294,56%, лейкоцити на 115,24% та 139,07%, лімфоцити на 26,90% та 103,13% паличкоядерні нейтрофіли на 382,91% та 84,62%  відповідно при . Крім того при ангіні, вміст еозинофілів відхилений на 54,24%, а при інфекційному мононуклеозі – сегменти відхилені на 58,74% та моноцити – на 54,37%. Після лікування хворих, більшість вказаних показників не відрізнялася від таких в умовно здорових донорів, але ШОЕ у хворих на інфекційний мононуклеоз залишився відхиленим від норми.
2. Серед досліджених лейкоцитарних індексів у хворих на ангіну та інфекційний мононуклеоз, порівняно з умовно здоровими донорами, виявлено відхилення ЛГІ на 29,16% та 373,04% , ІСЛМ на 25,79% та 36,47%, НЛІ на 83,81% та 77,02%, ЛІІм на 58,86%  та 76,02%  відповідно при . Після лікування, більшість показників прийшли до норми.
3. При дослідженні біохімічних показників крові хворих на ангіну та інфекційний мононуклеоз, виявлено наступні зміни показників, порівняно з умовно здоровими донорами: збільшення рівня тимолової проби на 201,48% та 230,08%, рівня загального білірубіну на 202,82% і 208,34% , прямого білірубіну на 114,52% та 124,72%, АЛТ на 102,95% та 106,65%, загального білку на 27,18% та 27,87% відповідно при . Після лікування більшість біохімічних показників крові не відрізнялася від контролю.
4. За результатами дослідження інфекційний мононуклеоз є більш небезпечним, оскільки супроводжується значними відхиленнями від норми лабораторних показників крові до та залишковими явищами після лікування, що вказує на можливі ускладнення, тому потребує вчасної діагностики та відповідної корекції.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

На основі отриманих експериментальних результатів дослідження при диференційній діагностиці та оцінці ефективності лікування ангіни та інфекційного мононуклеозу доцільно використовувати лейкоцитарні індекси периферичної крові, які не потребують матеріальних та часових затрат та відображають різні сторони інфекційного процесу. Так, наприклад, інформативними для диференційної діагностики є:
•	ЛГІ, який значно підвищений при інфекційному мононуклеозі (22,9±1,24) та дещо знижений при ангіні (3,4±0,34), порівняно з контролем (4,83±0,10);
•	ІСЛМ, який є підвищеним при інфекційному мононуклеозі (9,7±0,6) та зниженим при ангіні (5,3±0,42), порівняно з контролем (7,12±0,37);
•	НЛІ, який значно знижений при інфекційному мононуклеозі (0,5±0,02) та значно підвищений при ангіні (3,8±0,26), порівняно з контролем (2,08±0,04);
•	ЛІІм, який є зниженим при інфекційному мононуклеозі (0,4±0,02) та підвищеним при ангіні (2,8±0,16), порівняно з контролем (1,75±0,03).

ПЕРЕЛІК ПОСИЛАНЬ

1.	Голубовська О. А., Андрейчин М. А., Шкурба А. В. Інфекційні хвороби. Київ : Медицина, 2018. 688 с.
2.	Варламов Р. К. Ангина. Симптомы, лечение и особенности протекания болезни ів. Интеграционные процессы в науке в современных условиях : сб. статей междунар. науч.-практ. конф. Харьков, 7 сент. 2016 г. Харьков, 2016. С. 120–123.
3.	Кунельская Н. Л., Туровский А. Б., Кудрявцева Ю. С. Ангины: диагностика и лечение. Русский медицинский журнал. 2014. Т. 18, № 7. С. 438-440.
4.	Мельников О. Ф., Заболотна Д. Д. Современные подходы к консервативной терапии хронического тонзиллита (клинико-иммунологические аспекты). Киев : Брайтс, 2012. 80 с.
5.	Деменков В. Р., Напрасников С. Н. К вопросу о классификации хронического тонзиллита. Журнал вушних, носових і горлових хвороб. 2003. № 5. 43 с.
6.	Пухлик С. М., Андреев А. В., Тагунова И. К., Богданов К. Г. Пробки в небных миндалинах – норма или патология? Журнал вушних, носових і горлових хвороб. 2016. № 3. 122 с.
7.	Мельников О. Ф., Бредун А. Ю., Любарец С. Ф. и др. Определение иммунных комплексов и иммуноглобулинов в ротоглоточном секрете в норме и при воспалительной патологии в носо- и ротоглотке как критерий состояния локального иммунитета. Імунологія та алергологія. 2015. № 2. С. 87-90.
8.	Кіщук В. В., Дмитренко І. В., Барціховськийт А. Ш. та ін. Сучасний підхід до консервативного лікування рекурентного (хронічного) тонзиліту на засадах доказової медицини. Журнал вушних, носових та горлових хвороб. 2016. № 5. С. 62-65.
9.	Hultcrantz E., Ericsson E. Factors influencing the indication for tonsillectomy: a historical overview and current concepts. ORL J. Otorhinolaryngol. Relat. Spec. 2013. Vol. 74, No 3. P. 184-191.
10.	Інфекційні хвороби в дітей : підручник / за ред. С. О. Крамарьова, О. Б. Надраги. Київ : ВСВ «Медицина», 2010. 392 с.
11.	Михайлова А. М, Трішкова Л. О., Крамарьов С. О., Кочеткова О. М. Інфекційні хвороби у дітей. Київ : Здоров’я, 2015. 418 с.
12.	Рациональная фармакотерапия инфекционных болезней детского возраста: рук-во для практикующих врачей / под ред. М. Г. Романцова, Т. В. Сологуб, Ф. И. Ершова. Москва : Литтерра, 2015. 664 с.
13.	Gershon A., Hotez P., Katz S. Кrugman’s infections diseases of children. 11th ed. 2016. 820 p. 
14.	Nelson textbook of Pediatrics / Robert M. Kliegman et al. 18th еd. Grune & Stratton Inc. Philadelphia: SAUNDERS, 2013. 320 р.
15.	Fisher G., Boyce G. Moffet’s Pediatric Infections Diseases: A Problem Approach. 6th ed. London, 2015. 1054 p.
16.	Заболотний Д. І., Мітін Ю. В., Безшапочний С. Б., Дєєва Ю. В. Оториноларингологія : підручник. Київ : ВСВ «Медицина», 2017. 504 с.
17.	Дитяча оториноларингологія : національний підручник / А. А. Лайко та ін.; за ред. А. А. Лайка. Київ : Логос, 2013. 576 с. 
18.	Овчинников Ю. М. Терапевтическая тактика при тонзиллите. Русский медицинский журнал. 2011. Т. 8, № 13-14. С. 538-541.
19.	Белов Б. С., Насонова В. А., Гришаева Т. П., Сидоренко С. В. Острая ревматическая лихорадка и А-стрептококковый тонзиллит: современное состояние проблемы, вопросы антибиотикотерапии. Антибиотики и химиотерапия. 2012. Т. 45, № 4. С. 22-27.
20.	Бондаренко А.Л., Тихомолова Е.Г., Тихомолова Е.П. и др. Ошибки в диагностике ангин. Эпидемиология и инфекционные болезни. 2015. С. 58-60.
21.	Клінічна біохімія : підручник / Г. Г. Луньова та ін. Київ : Атіка, 2013. 556 с.
22.	Бабияк В. И., Говорун М. И., Накатис Я. А., Пащинин А. Н. Оториноларингология: учебник для вузов. Санкт-Петербург : Питер, 2012. 540 с.
23.	Фарингит (клинико–морфологические аспекты и криохирургия) / М. С. Плужников и др.; под ред. М. С. Плужникова. Санкт-Петербург : Диалог, 2006. 120 с. 
24.	Пышный Д. В. Ангина и тонзиллофарингит: отличия, профилактика, лечение. Новая аптека. Аптечный ассортимент. 2008. № 2. С. 7-11.
25.	Medzhitov R., Janeway С. A. Decoding the pattern of self and nonself by the innate immune system. Science. 2002. Vol. 296. P. 298-300.
26.	Penicillin treatment failure in group A streptococcal tonsillopharyngitis: no genetic difference found between strains isolated from failures and nonfailures / Orrling A., Karlsson E., Melhus A. et al. 2001. Vol. 110 (7). P. 690-695.
27.	In vitro effects of an immunostimulating bacterial lysate on human lymphocyte function / Lanzilli G., Falchetti R., Tricarico M. et al. International Journal Immunopathology Pharmacology. 2005. Vol. 18, No 2. P. 245-254.
28.	Effect of tonsillectomy on humoral immunity / Nasrin M., Miah M. R., Datta P. G. et al. Bangladesh Medical Resources. 2012. Vol. 38, No 2. P. 59-61.
29.	Дифференциальная диагностика заболеваний с синдромом ангины у детей: метод. указ. для студентов и врачей-интернов / сост. С. В. Кузнецов и др. Харьков : ХНМУ, 2014. 20 с. 
30.	Галченко М. Т., Субботина М. В. Ангины : учебное пособие для студентов. Иркутск : Астер, 2017. 59 с.
31.	Інфекційні хвороби у дітей / Л. І. Чернишова та ін. Київ : «Медицина», 2017. 1022 с.
32.	Рациональная фармакотерапия инфекционных болезней детского возраста : руководство для практикующих врачей / М. Г. Романцов и др. Москва : Литтерра, 2015. 664 с.
33.	Prodigy Knowledge Prodigy Guidance-Sore Throat Acute. 2014. URL: https://www.nice.org.uk/guidance/ng84 (дата звернення: 12.11.2019).
34.	Institute For Clinical System Improvement. Health Care Guideline. Acute Pharyngitis. URL: http://www.icsi.org (дата звернення: 12.11.2019).
35.	EBM Guideline. Sore Throat and Tonsillitis. URL: http://www.ebm-guidelines.com/go/emb/emb00007.html (дата звернення: 12.11.2019).
36.	National Guideline Clearinghouse. Guideline. Sore Throat and Tonsillitis. URL: http://www.antibioticos.msssi.gob.es/PDF/sintesis_de_guias.pdf (дата звернення: 12.11.2019).
37.	National Guideline Clearinghouse. Guideline. Acute Pharyngitis. December 2016. URL: https://www.guideline.gov/summaries/summary/46947 (дата звернення: 12.11.2019).
38.	Scottish Intercollegiate Guidelines Network. National Clinical Guideline. Management of Sore Throat and Indications for Tonsillectomy. URL: http://www.sign.ac.uk/assets/sign117.pdf (дата звернення: 12.11.2019).
39.	Alberta Medical Association. Guideline. The Diagnosis and Treatment of Acute Pharyngitis. November 2008. URL: http://www.topalbertadoctors.org/download/368/acute_pharyngitis_guideline.pdf (дата звернення: 12.11.2019).
40.	American Society of Infection Diseases. A Practice Guideline. Diagnosis and Management of Group A Streptococcal Pharyngitis. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12087516 (дата звернення: 12.11.2019).
41.	University of Michigan Health System. Guidelines for Clinical Care. Pharyngitis. URL: http://www.med.umich.edu/1info/FHP/practiceguides/purpose.pdf (дата звернення: 12.11.2019).
42.	Advisory Committee. Guidelines & Protocols. Diagnosis and Management of Sore Throat. URL: http://iskra.bfm.hr/upload/sore-throat-british-colombia.pdf (дата звернення: 12.11.2019).
43.	American Society of Infection Diseases. Clinical practice guideline for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis: 2012 update by the Infectious Diseases Society of America. URL: https://www.idsociety.org/uploadedFiles/IDSA/Guidelines-Patient_Care/
PDF_Library /2012%20Strep%20Guideline.pdf (дата звернення: 12.11.2019).
44.	Оториноларингология : национальное руководство / В. Т. Пальчун и др. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2014. 960 с.
45.	Полякова Т. С., Нечаева С. В., Поливода А. М. Роль хламидийной и микоплазменной инфекции в этиологии заболеваний ЛОР-органов. Вестник оториноларингологии. 2014. № 1. С. 24-27.
46.	Кочетков П. А. Ангина и острый фарингит. Практическая пульмонология. 2015. № 3. С. 8-14.
47.	Бажора Ю. И., Драгомирецкий В. Д. Местный иммунитет слизистой оболочки верхних дыхательных путей и его нарушения при хроническом тонзиллите. Одесса : Жизнь, 2016. 31 с. 
48.	Гаращенко Т. И. Ангины у детей и их системная антибактериальная терапия. Consilium medicum. Педиатрия. 2008. № 2. С. 14-20.
49.	Анохин В. А. Стрептококковая инфекция у детей и подростоков. Практическая медицина. 2014. № 7. С. 8-14.
50.	Антибиотико- и химиотерапия инфекций у детей / В. К. Таточенко и др. Москва : ИПК Континент-Пресс, 2015. 256 с.
51.	Weitzman M. D., Lilley C.E., Chaurushiya M.S. Genomes in Conflict: Maintaining Genome Integrity during Virus Infection. Annual Revision Microbiology 2010. Vol. 64. P. 117-121.
52.	Белобородова Н. В. Оптимальный выбор антибиотика при рецидивирующех заболеваниях ЛОР-органов у детей. Consilium medicum. Педиатрия. 2016. № 1. С. 30-33.
53.	Полякова Т. С., Гуров А. В. Роль и место фромилида (кларитромицина) в терапии острых бактериальных заболеваний ЛОР-органов. Русский медицинский журнал. 2015. № 21. С. 1191-1192.
54.	Руководство по оториноларингологии / И. Б. Солдатов и др. Москва : Медицина, 2012. 624 с.
55.	Морозова С. В. Пенициллины в оториноларингологической практике. Русский медицинский журнал. 2016. № 21. С. 1552-1554.
56.	Николаев М. П. Рациональная антибактериальная терапия воспалительных заболеваний в оториноларингологии на современном этапе. Русский медицинский журнал. 2016. № 22. С. 1642-1644.
57.	Берегова О. Г. Клінічна лабораторна діагностика. Частина 1. Лабораторна гематологія : підручник. Запоріжжя : Агенція Орбіта, 2013. 400 с.
58.	Меньшиков В.В. Лекарственная терапия и результаты лабораторных исследований. Клиническая лабораторная диагностика. 2001. № 1. С. 21–36.
59.	Сперанский В.В., Дмитриева И.И., Зарипова Р.М. Иммунологическая информативность лейкоцитограммы Клиническая лабораторная диагностика. 1999. № 12. С. 6‑7.
60.	Мустафина Ж.Г., Крамаренко Ю.С., Кобцева В.Ю. Интегральные гематологические показатели в оценке иммунологической реактивности организма у больных с офтальмопатологией Клиническая лабораторная диагностика. 1999. № 5. С. 47–48.
61.	Лук’янчук В.Д., Міщенко К.М. Нові шляхи фармакорекції ендотоксикозу, що развиваються при травматичному шоку. Труди ІХ конгресу СФУЛТ. Луганськ, 2002. С. 430–431.
62.	Хабиров Т. Ш. Уровень реактивного ответа нейтрофилов как показатель степени тяжести эндогенной интоксикации при абдоминальном сепсисе. Луганск :СФУЛТ, 2002. 223 с.
63.	Кальф-Калиф Я. Я. О лейкоцитарном индексе интоксикации и его практическом значении. Врачебное дело. 1941. № 1. С. 31–35.
64.	Островский В. К., Мащенко А. В., Янголенко Д. В., Макаров С. В. Показатели крови и лейкоцитарного индекса интоксикации в оценке тяжести и определении прогноза при воспалительных, гнойных и гнойно-деструктивных заболеваниях Клиническая лабораторная диагностика. 2016. № 6. С. 50–53.
65.	Гланц С. К. Медико-биологическая статистика. Москва : Практика, 2014. 459 с.
66.	Рокицкий П. Ф. Биологическая статистика. Москва : Высшая школа, 2017. 320 с.
67.	Дубинская Г. М. Принципы лабораторной диагностики в семейной медицине. Клиническая лабораторная диагностика. 2003. № 4. С. 66–68.
68.	Takase S., Schmid-Schonbein G., Bergan J. J. Leukocyte activation in patients with venous insufficiency. Journal of Vascular Surgery 1999. Vol. 30, P. 148-156. 
69.	Ковальчук Л. В., Ганковская Л. В., Мешкова Р. Я. Клиническая иммунология и аллергология с основами общей иммунологии. Москва : ГЕОТАР-Медиа, 2011. 639 с.
70.	Лабораторные методы исследования в клинике : справочник / В. В. Меньшиков и др. Москва : Медицина, 1987. 368 с.
71.	ДСТУ 2293-99. Охорона праці. Терміни та визначення. [Чинний від 2000-01-01]. Вид. офіц. Київ : Держспоживстандарт України, 1999. 21 с.
72.	ДСН 3.36.04299. Стандартні норми мікроклімату виробничих приміщень. [Чинний від 1999-12-01]. Вид. офіц. Київ : МОЗ України, 1999. 10 с.
73.	ДНАОП 2.1.20-1.20.03-75. Правила охорони праці в лабораторіях. [Чинний від 1999-12-01]. Вид. офіц. Київ : держнадзорохоронпраці, 1999. 80 с.
74.	Ткачук А. І., Кононенко С. О., Богомаз-Назарова С. М. Основи охорони праці. Курс лекцій : навч. посіб. Кіровоград : РВВ КДПУ ім. Винниченка, 2013. 164 с.
75.	ГОСТ 12.1.005-88. Загальні санітарно-гігієнічні вимоги до повітря робочої зони. [Чинний від 1989-01-01]. Вид. офіц. Москва : ІПК Видавництво стандартів, 1988. 70 с.
76.	СНіП2.04.05-91. Опалення, вентиляція і кондиціонування. [Чинний від 1996-06-27]. Вид. офіц. Київ : ЗНІІЭП, 1996. 89 с.
77.	ДБН В.2.5-28-2006. Природне і штучне освітлення. [Чинний від 2006-10-01]. Вид. офіц. Київ : МінБуд України, 2006. 128 с.
78.	Кодекс законів про працю України. Стаття 163 – Зі змінами, внесеними відповідно до закону № 3694-12 від 15.12.1993. Видача спеціального одягу й інших засобів індивідуального захисту. 62 с. 
79.	Наказ № 1192 про затвердження Правил охорони праці під час роботи в хімічних лабораторіях. 2012. 31 с.
80.	Трахтенберг І. М., Коршун М. М. Гігієна праці і виробнича санітарія. Київ, 1997. 464 с. 
81.	Семенов А. С. Охорона праці і техніка безпеки по хімії : навч. посіб. Москва : Освіта, 1981. 142 с. 
82.	ДСТУ 2293-99. Охорона праці. Терміни та визначення. [Чинний від 2000-01-01]. Вид. офіц. Київ : Держспоживстандарт України, 1999. 21 с. 
83.	ДНАОП 001-1.01-95. Правила пожежної безпеки в Україні. [Чинний від 1995-01-01]. Вид. офіц. Київ : МВС України, 1995. 167 с.
84.	ДНАОП 0.00-1.21-98. Правила безопасности эксплуатации электроустановок потребителей. [Чинний від 1998-01-09]. Вид. офіц. Київ : Госнадзорохрантруда, 1998. 20 с.
85.	ГОСТ 12.2.003-91. Оборудование производственное. [Чинний від 1991-01-01]. Вид. офіц. Москва : МЗ СССР, 1991. 105 с.