МІНІСТЕРСТВО ОСВІТИ І НАУКИ УКРАЇНИ
 ЗАПОРІЗЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
                                      
                                       біологічний Факультет 
Кафедра фізіології, імунології і біохімії з курсом цивільного захисту та медицини

Кваліфікаційна робота
					магістра						
(рівень вищої освіти)

 на тему: Вплив цукрового діабету ІІ  типу на сечовидільну систему людини в Запорізькому промисловому районі

Виконав: студент ІІ курсу, групи  8.0918-б   		 
      спеціальності 091 Біологія					
                     (код і назва спеціальності)                 
освітньої програми  Біологія				
  	                    (код і назва освітньої програми)
                              О.В. Щербакова		 		   
 				                (ініціали та прізвище)		
                     Керівник зав.каф., проф., д. б. н. В.Д. Бовт 		
(посада, вчене звання, науковий ступінь, підпис, ініціали та прізвище)
Рецензент проф.,  проф., д. м. н. О.К. Фролов	
(посада, вчене звання, науковий ступінь, підпис, ініціали та прізвище)

                                                                          Запоріжжя
                                            2020
      
                    МІНІСТЕРСТВО ОСВІТИ І НАУКИ УКРАЇНИ 
ЗАПОРІЗЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Біологічний факультет									.        
Кафедра фізіології, імунології і біохімії з курсом цивільного захисту та медицини	
Рівень вищої освіти магістр 						і                          
Спеціальність 091 Біологія
Освітня програма Біологія						в

ЗАТВЕРДЖУЮ
Завідувач кафедри  В.Д. Бовт	
	
«	» _____________20    року

Завдання
НА КВАЛІФІКАЦІЙНУ РОБОТУ СТУДЕНТЦІ
                                 Щербаковій Олесі Валеріївні                                                 .
1. Тема роботи Вплив діабетичних проявів на сечовидільну систему з промисловим _навантаженням. 					
керівник роботи  Бовт Валентина Дем’янівна, д.б.н., професор________________
затверджена наказом ЗНУ від  « 11 »    січня   2018 року №  23-с_______________
2. Строк подання студентом роботи     січень    2020 року___________________
3. Вихідні дані до роботи 1. Літературний огляд за обраним напрямком дослідження. 2.  Біохімічні методи дослідження_____________________________
4. Зміст розрахунково-пояснювальної записки (перелік питань, які потрібно розробити): визначити в крові рівень глікованого гемоглобіну, концентрацію  сечовини, креатиніну, загальна кількість  білка,  холестерину, тригліцеридів, ліпопротеїдів високої щільності, ліпопротеїдів низької щільності у хворих на цукровий діабет 2 типу у людей різного віку з промисловим навантаженням.___
5. Перелік графічного матеріалу (з точним зазначенням обов’язкових креслень) 
14 таблиць, 5 графічних зоображень. 	

6. Консультанти розділів роботи
Розділ	Консультант 	Підпис, дата	
		завдання 
видав	завдання прийняв	
4	Клімова. О.О,к. б. н., старший                               викладач			

7. Дата видачі завдання 	грудень  2018 року___________________

Календарний план
№
з/п	Назва етапів кваліфікаційної роботи	Строк виконання етапів роботи	Примітки	
1.	Збір та аналіз літератури	травень 2019 року	Виконано	
2.	Оволодіння методами дослідження	червень 2019року	Виконано	
3.	Отримання результатів проведення біохімічнихіінструментальних досліджень хворих на хворих на цукровий діабет 2 типу з ускладненнями на видільну систему	липень-серпень 2019 року	Виконано	
4.	Статистична обробка отриманих даних	вересень 2019р.	Виконано	
5.	Написання кваліфікаційної роботи	жовтень-листопад 2019 р.	Виконано	
6.	Оформлення кваліфікаційної роботи	листопад-грудень 2019 р.	Виконано	
7.	Передзахист кваліфікаційної роботи	грудень 2019 р.	Виконано	
8.	Захист кваліфікаційної роботи	січень 2019 р.	Виконано	

Студент                                                                                               О. В. Щербакова

Керівник роботи                                                                                 В. Д. Бовт

Нормоконтроль пройдено
Нормоконтролер                                                                                 О.О.Клімова

РЕФЕРАТ

Дана робота викладена на 95 сторінках друкованого тексту, містить 14 таблиць. Список літератури включає 88 джерел, з них іноземних – 37.
Дослідження показників крові при цукровому діабеті 2 типу проводили в 42 осіб, яких було розділено на три групи: 1 група – практично здорові люди (контроль) віком від 25-34 років, 2 група – хворі на діабет 2 типу віком від 40-50 років; 3 група – хворі на діабет 2 типу віком від 50-60 років.
Об’єкт дослідження – стан видільної системи в організмі хворих на цукровий діабет 2 типу різного віку.
Предмет дослідження – зміни сечовидільної системи при цукровому діабеті 2 типу у людей різного віку.
Метою роботи було вивчити особливості діабетичного впливу на видільну систему у хворих різного віку, з промисловим навантаженням 
Методи дослідження – біохімічні (визначення в крові рівня глікованого гемоглобіну, сечовини, креатиніну, загального білка, холестерину, тригліцериді, ЛПНЩ, ЛПВЩ), інструментальні та статистичні.
У результаті дослідження крові осіб з цукровим діабетом 2 типу з ускладненнями на видільну систему був встановлений характер порушень в організмі хворих стану вуглеводного, білкового, азотистого обмінів, ліпідного а також зміни в артеріальному тиску, підвищений індекс маси тіла.
ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ, ДІАБЕТИЧНА НЕФРОПАТІЯ, НИРКИ,                           ПРОМИСЛОВЕ НАВАНТАЖЕННЯ, УКСКЛАДНЕННЯ, ОЖИРІННЯ.

ABSTRACT

This work is presented on 95 pages of printed text. It contains 12 tables. References includes 88 sources, 37 of them are foreign.
The study of blood parameters in type 2 diabetes was performed in 42 subjects, which were divided into three groups: 1 group - practically healthy people (control) at the age of 25-34, 2 group – type 2 diabetes patients aged 40-50 years ; Group 3 - patients with type 2 diabetes aged 50-60 years.
The object of research – the state of metabolism in the body of patients with diabetes mellitus type 2 of different ages.
The subject of research – changes in biochemical parameters in type 2 diabetes in people of all ages.
The purpose of the work was to study the features of the effect of type 2 diabetes in patients of different ages with industrial load.
Methods of research – biochemical (determination of glycosylated hemoglobin, urea, creatinine, total protein, cholesterol, triglycerides, low density lipoprotein, high density lipoprotein in the blood), instrumental and statistical.
As a result of the study of blood type of patients with type 2 diabetes with complications on the excretory system, the nature of the disorders in the body of patients with carbohydrate, protein, nitrogen metabolism, lipid and changes in arterial pressure was determined.
            SUGAR DIABETES, DIABETIC NEPHROPATHY, DISEASES
NDUSTRIAL LOAD, ADVANCED, OBESITY.

ЗМІСТ

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ СИМВОЛІВ ОДИНИЦЬ СКОРОЧЕНЬ
ТЕРМІНІВ…………………………………………................................................8
ВСТУП………………………………………….....................................................9
1 ОГЛЯД  НАУКОВОЇ ЛІТЕРАТУРИ……………………………....................12
1.1 Характеристика цукрового діабету…………………………………………12
1.1.1 Інсулінозалежний цукровий діабет…………………………………..…...13
1.2 Механізм розвитку  цукрового діабету 2 типу……………..……………...14
1.3 Особливості протікання цукрового діабету 2 типу на видільну …...…….14
1.3.1 Діабетична нефропатія ……………………………………………..…….16
1.3.2 Патології нирок  при цукровому діабеті………………..………………..18
1.3.3 Роль ренін-ангіотензин-альдостеронової системи в цукровому діабеті……………………………………………………………………………..21
1.4 Коморбідна патологія і цукровий діабет .....……………………………….24
1.4.1 Вплив цукрового діабету на  серцево-судину систему ……...……….....25
1.4.2 Цукровий діабет  і ожиріння…………………………………………..….26
1.4.3 Цукровий діабет і інфекційна патологія……...………………………….26
1.4.4 Цукровий діабет і інфекції сечовивідних шляхів……………………….27
1.4.5 Цукровий діабет і інфекційні ураження шкіри та м'яких тканин...……29
1.4.6 Цукровий діабет і захворювання шлунково-кишкового тракту………..30
1.4.7 Цукровий діабет  і злоякісні новоутворення ……..……………………..31
1.4.8 Формування окисного стресу при цукровому діабеті…………………..32
1.5 Особливості протікання цукрового діабету в похилому віці…………......34
1.6 Стан навколишнього середовища в місті Запоріжжя……………………..36
1.6.1 Вплив забруднюючих речовин на здоров’я людини……………………38
2 МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ ………..……….....................41
2.1 Організація досліджень………………………………………………...…....41
2.2 Методи забору крові для досліджень ………………………………….......42
2.3 Біохімічні методи дослідження ………………………………………….…42
2.3.1 Визначення рівня глікованого гемоглобіну ……………………………..42
2.3.2 Визначення  концентрації креатиніну в сироватці крові………………..43
2.3.3 Визначення  концентрації сечовини сироватці крові……………………45
2.3.4 Визначення  концентрації білка в  сироватці крові біуретовим методом…………………………………………………………………………..47
2.3.5 Методика визначення кількості тригліцеридів у крові……….……..….48
2.3.6 Методика визначення холест ерину у крові…………………………   ...49
2.3.7 Визначення ліпопротеїдів ……..………………………………….……....50
2.3.8 Методика вимірювання артеріального тиску…………………….……...51
2.3.9 Вимірювання індексу маси тіла ……………………………………….....52
2.4 Статистична обробка отриманих результатів……………………………...53
3 ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНА ЧАСТИНА………...……………………………...55
4 ОХОРОНА ПРАЦІ…………………………….………….…………………...74
ВИСНОВКИ………………………………………………………………….......80
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ………………………………...………………82
ПЕРЕЛІК ПОСИЛАНЬ…………………………………………….....................83

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ СИМВОЛІВ ОДИНИЦЬ
СКОРОЧЕНЬ І ТЕРМІНІВ

АГ – артеріальна гіпертензія	
АII – ангіотензин 2
АТ – артеріальний тиск
ДН – діабетична нефропатія
ЛПВЩ – холестерин ліпопротеїдів високої щільності
ЛПНЩ – холестерин ліпопротеїдів низької щільності
ІР – інсулінорезистентність
ЕПО – еритропоетину
РААС – ренін ангіотензин - альдостеронова система
СПА – стеноз ниркових артерій
ТГ – тригліцериди
ФГУ ЕНЦ – Ендокринологічний Науковий Центр
ХС – холестерин
ХНН – хронічна ниркова недостатність
ЦД – цукровий  діабет
ШКФ – швидкість клубочкової фільтрації
НвА1с – глікований гемоглобін
IDF – Всесвітня організація діабету
UKPDS – Перспективне вивчення діабету у Великобританії
ІМТ – індекс маси тіла

Вступ

Із зміною соціально-економічних умов проблема «стан здоров'я - навколишнє середовище» стала особливо актуальною. Найбільш критичне становище склалося в містах з металургійною промисловістю, в яких забруднення навколишнього середовища і екологічний ризик знаходяться на високому рівні через недосконалість застосовуваних технологій, зносу обладнання, низьку ефективність очисних споруд. 
Цукровий діабет (ЦД) 2 типу відноситься до числа найбільш поширених захворювань в більшості економічно розвинених країн [1-4]. 
           Прогнозується, що до 2035 року загальна чисельність хворих на ЦД збільшиться на 55% і складе 592 млн. чоловік (IDF, 2013), при цьому більше 90% яких матимуть ЦД 2 типу. Соціальна значущість ЦД визначається важкими судинними ускладненнями (інфаркт міокарда, інсульт, гангрена нижніх кінцівок, нефропатія та ін.), що призводять до ранньої інвалідизації і високої летальності [2, 5, 6, 7].
Інсулін резистентність і хронічна гіперглікемія, залишаючись не розпізнаними і не корегуючи протягом тривалого часу, призводять до того, що вже до моменту діагностики ЦД 2 типу у таких пацієнтів не ріко мають місце АГ і специфічні ускладнення ЦД 2 типу невропатія, мікро і макроангіопатії. У 70-90% випадків за даними різних авторів ЦД 2 типу поєднується з ожирінням. В силу метаболічних змін, специфіки імунної відповіді, діабет привертає до інфекційної патології, відносний ризик якої на 21% вище, ніж у загальній популяції. Крім того, захворюваність на ЦД 2 типу значно зростає серед осіб 35-40 років і старше і досягає максимальних значень в вікових категоріях 60 і більше років, що доповнює означений вище список захворювань, що оточують ЦД 2 типу, ще й хворобами «Старіння». [8, 9, 10].
Стрімко збільшується поширеність ЦД 2 типу щорічно завдає країнам колосальних економічних збитків. За 2013р. на лікування хворих на ЦД в світі було витрачено 548 мільярдів доларів [11].
Висока частота ЦД 2 типу серед інших типів діабету, тривалий латентний період з моменту початку хвороби до встановлення діагнозу, дебют захворювання найчастіше в працездатному віці, множинні ускладнення, що вимагають діагностики і лікування, визначають соціальну значимість ЦД 2 і пов'язане з ним важкий економічний тягар.
Мета роботи – вивчити особливості впливу цукрового діабету 2 типу  на сечовидільну систему у людей різного віку в промислову місті Запоріжжя
Для досягнення поставленої мети вирішувались наступні завдання:
1) визначити рівень глікованого гемоглобіну в крові хворих на ЦД 2 типу різного віку;
2) визначити концентрацію сечовини, креатиніну, загального білка в крові у осіб різного віку  хворих на цукровий діабет 2 типу;
3) дослідити вміст загального холестерину (ХС), тригліцеридів (ТГ), холестерину ліпопротеїдів високої щільності (ЛПВЩ), холестерину ліпопротеїдів низької щільності (ЛПНЩ);
4) визначити рівень АТ і рівень ІМТ у осіб різного віку  хворих на цукровий діабет 2 типу.
5) розрахувати індекс маси тіла людей з цукровим діабетом у осіб різного віку; 
6) дослідити ступінь забрудненості міста Запоріжжя та впливу промислового міста на здоров’я населення;
Об’єкт дослідження – стан видільної системи в організмі хворих на цукровий діабет 2 типу різного віку.
Предмет дослідження – зміни сечовидільної системи при цукровому діабеті 2 типу у людей різного віку з промисловим навантаженням. 
           Наукова новизна роботи полягає в тому, що дослідження проводилось в екологічно несприятливих умовах в місті з важкою промисловістю у людей різного віку хворих на цукровий діабет 2 типу.
Теоретичне значення роботи – розширення уявлень про механізми розвитку цукрового діабету особливо в містах з промисловим навантаженням. 
Практичне значення роботи – отримані дані сприяють проведенню профілактичних закладів для хворих ЦД 2 типу.

1 ОГЛЯД НАУКОВОЇ ЛІТЕРАТУРИ
1.1 Загальна характеристика цукрового діабету

Цукровий діабет (ЦД) – це група метаболічних захворювань, що характеризується гіперглікемією, яка є наслідком дефектів секреції інсуліну, дії інсуліну або обох цих чинників [11, 12].
Це – хронічне ендокринне-обмінне захворювання, зумовлене абсолютною (порушення утворення) або відносною (порушення дії) недостатністю інсуліну внаслідок дії різноманітних ендогенних (генетичних) та екзогенних факторів, яке супроводжується порушенням усіх видів обміну речовин, у першу чергу, вуглеводного з найбільш характерним його проявом – гіперглікемією, ураженням різних органів і тканин, насамперед, судин та нервів. Захворювання характеризується хронічним перебігом і порушенням усіх видів обміну речовин: вуглеводного, жирового, білкового, мінерального і водно-сольового. Характерними симптомами є невгамовна спрага (полідипсія), порушення харчової поведінки, що проявляється підвищеним апетитом (поліфагія), та надмірне сечовиділення (поліурія), однак ці симптоми можуть бути слабко вираженими, якщо рівень глюкози в крові помірено підвищений [13, 14].
Існує два основних типи цукрового діабету:
I тип (інсулінозалежний, первинний, юнацький) – супроводжується абсолютним дефіцитом інсуліну внаслідок загибелі β-клітин панкреатичних острівців підшлункової залози. Хвороба зазвичай виникає в осіб до 30 років.
II тип (інсулінонезалежний) – характеризується відносною недостатністю інсуліну, коли підшлункова залоза не виробляє достатню кількість гормону. Розвивається у дорослих після 40 років. Причиною розвитку може бути спадкова схильність, ожиріння [9, 13].

1.1.1 Інсулін незалежний цукровий діабет

Інсулін незалежний  цукровий діабет – хронічне ендокринне-обмінне захворювання, зумовлене відносною недостатністю інсуліну внаслідок поєднаного впливу різних ендогенних (генетичних) та екзогенних чинників, що призводять до порушення всіх видів обміну речовин, ураження судин, нервів, різних органів і тканин. ЦД 2 типу частіше зустрічається в людей похилого віку, трохи частіше в жінок [7, 9]. 
У розвитку цукрового діабету 2 типу має значення інсулінорезистентність. Причинами її можуть бути: наявність антитіл до інсуліну, підвищення рівня гормонів, вільних жирних кислот, кетонових тіл.
Інсулінорезистентність розрізняють печінкову і периферичну.
ЦД 2 типу також є поліетіологічним захворюванням,  причини його виникнення та патогенез:
1. Генетичний фактор (спадковість). 
2. Зниження чутливості до інсуліну печінки і периферичних тканин. 
3. Порушення секреції інсуліну. На початкових етапах відзначається гіперінсулінемія, однак згодом спостерігається гіпоінсулінемія. Зменшення чутливості β-клітин до глюкози веде до порушення секреції інсуліну.
4. Ожиріння.
5. Гіперпродукція контрінсулярних гормонів – порушення секреції інсуліну та гіперглікемія виникають за механізмами, властивими окремим гормонам (глюкокортикоїди посилюють глюконеогенез, гліколіз у печінці, зменшують проникливість глюкози через мембрани тканин тощо) [2, 7, 9].

1.2 Механізм розвитку цукрового діабету 2 типу

Гіперглікемії відводиться провідна роль у розвитку мікро та макросу динних ускладнень. Вона індукує неферментний глікуваня білків, окислювальний стрес, активація протеїн С, міоген активує протеїн, дія чинників зростання, вазо активних факторів, цитокінів, викликають пошкодження нирок на рівні клітини. Це веде до розвитку ниркової гіпертрофії і акумуляції екстра целюлярного матриксу, що передують таким незворотних змін, як гломерулосклероз і тубулоінтерстіціальний фіброз[15, 16, 17]. Сьогодні не викликає сумніву необхідність досягнення оптимального контролю глікемії для профілактики розвитку і наростання тяжкості ДН. Найбільш великим дослідженням, що підтвердив можливість запобігання розвитку у хворих ЦД 2 типу – дослідження UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study). Компенсація вуглеводного обміну, яка відіграє ключову роль на початкових стадіях захворювання, продовжує зберігати своє значення навіть на деяких стадіях ускладнення [18, 19, 20]. 
Гіперліпідемія – інший метаболічний фактор прогресування ДН. Пацієнти з ЦД 2 типу мають комплексні ліпідні порушення: знижений рівень ліпідів високої щільності (ЛПВЩ), підвищений рівень тригліцеридів (ТГ), ліпідів низької щільності (ЛПНЩ), особливо виражені при ДН. Встановлено існування повної аналогії між процесом формування гломерулосклероза і атеросклеротичної бляшки судинної стінки [1]. Цьому сприяє структурна  схожість мезангіальних клітин клубочків з гладком’язими  клітинами артерій. Окислені ЛПНЩ, ростові фактори і цитокіни збільшують синтез компонентів мезангиального матриксу, прискорюючи склерозування клубочків. Крім того, ліпіди, профільтрувати в первинну сечу, можуть пошкоджувати і клітини ниркових канальців. Протеїнурія найчастіше розглядається як важливішого негемодінамічного предиктор прогресування ДН. При порушенні структури ниркового фільтра велико молекулярні білки приходять в зіткнення з мезангії і з клітинами ниркових канальців, що призводить до токсичного пошкодження мезангіальних клітин, прискореному склерозірованию клубочків, розвитку запального процесу в інтерстіціальної тканини [13, 15, 21].
Результати останніх досліджень дозволяють розглядати порушення тубулярної реабсорбції як основний компонент прогресування альбумінурії. Дослідження RENAAL (Reductions of Endpoints in NIDDM with the Angiotensin II Antagonist Losartan study), що включало пацієнт з ЦД 2 типу і ДН на стадії початкової ниркової недостатності, показало протеїнурія як найбільш значимого чинника ризику кардіоваскулярних подій і прогресування ДН незалежно від рівня артеріального тиску [22, 23, 24].
Артеріальна гіпертонія грає ключову роль в розвитку і прогресуванні ДН, так само як і в розвитку макроваскулярної патології. У міру прогресування ДН роль метаболічних чинників знижується, і зростає роль гемодинамічних (АГ, внутрішньоклубочкова гіпертензія). Попередити розвиток і прогресування судинних ускладнень (в тому числі і ДН) можливо тільки при підтримці АТ на рівні не більше 130/80 мм. рт. ст. Більш жорсткий контроль АТ у осіб з нирковою патології може привести до гіпоперфузії інших органів-мішеней [ 25, 26].
 Анемія є одним зосновних проявів зниження функції нирок при ДН і в той же час фактором прогресування патології нирок. Організоване ФГУ ЕНЦ епідеміологічне  дослідження по виявленню анемії у хворих на ЦД, що включило 2015 хворих ЦД1 (807 чол.) І ЦД2 (1208 чол.), Показало високу поширеність анемії у хворих ДН. Так, анемія у хворих ЦД1 з ДН виявлялася в 2,5 рази частіше, ніж без ураження нирок (41,9% і 16,6%, відповідно), а при ЦД 2 типу – в 2,1 рази частіше (25,7% та 12,0%, відповідно) [27]. Оцінка поширеності анемії у хворих ДН в залежності від стадії ХХН та враженості ниркового пошкодження виявила, що частота анемії пропорційна збільшується у міру збільшення альбумінурії і зниження ШКФ, досягаючи 89,5% на до діалізі стадії ХХН. Провідною ланкою в патогенезі анемії у хворих ДН є неадекватна вироблення гормону еритропоетину (ЕПО) нирками у відповідь на анемію (гіпоксію) рівень ЕПО в крові залишається в межах нормальних значень, тобто не відповідає зниженому значенням Hb. Даний феномен називають функціональним, або відносним дефіцитом ЕПО.
Встановлено, що при прогресуючих захворюваннях нирок продукція ЕПО нирками у відповідь на анемію може бути збережена при рівні СКФ більше 40 мл / хв / 1,73 м2 [15, 17, 27].

1.3 Особливості протікання цукрового діабету 2 типу на видільну систему

Зі збільшенням тривалості життя хворих на діабет вона стає все більш актуальною проблемою в ряду пізніх ускладнений захворювання, що викликають ранню інвалідизацію та смертність. За потреби в лікуванні гемодіалізом і трансплантації нирок хворі діабетом міцно тримає лідерство в розвинених країнах [2, 8, 9].

1.3.1 Діабетична нефропатія

Під терміном «діабетична нефропатія»  розуміють специфічне  ураження нирок при цукровому діабеті, супроводжується формуванням вузликового і дифузного гломерулосклероза термінальна стадія якого характеризується розвитком хронічної ниркової недостатності (ХНН) [8, 13, 15, 16]. 
«Проривним» моментом в розумінні патогенезу ДН було відкриття Brenner BM феномена гіперфільтрації і всередині клубочкові гіпертензії [18]. Цей механізм активізується хронічною гіперглікемією, викликаючи спочатку функціональні, а потім структурні зміни в нирках, що протікають безмовно і призводять до появи мікро альбумінурії. Тривала дія потужного гідравлічного преса («shear stress») ініціює механічне подразнення прилеглих структур клубочка, що сприяє гіперпродукції колагену і накопиченню його в області мезангіума, початковим склеротичних процесів, порушення архітектоніки і проникності  базальної мембрани клубочка. Іншим важливим відкриттям було визначення зверх високої  активності локальної ренін-ангіотензин-альдостеронової системи при ЦД 2 типу [13, 17, 18].
Встановлено, що локальна ниркова концентрація ключового компонента системи – АII –  в 1000 разів перевищує його вміст в плазмі [15].
Механізми патогенної дії АII при ЦД обумовлені не тільки його потужною вазоконстрикторною дією, але і проліфератівною, прооксидантною і протромбогенною активністю. У нирках АII викликає внутрішньо клубочкову гіпертензію, сприяє склерозуванню і фіброзуванню ниркової тканини опосередковано через викид цитокінів і факторів росту. ДН прогресує поступово, проходячи у своєму розвитку ряд патогенетичних стадій, причому ранні прояви ураження нирок протікають безсимптомно, субклінічно і вимагають застосування спеціальних діагностичних підходів для виявлення. Клінічні ознаки ДН відзначаються при загибелі великої кількості нефронів, при склерозі 50-75% клубочків [17, 19].
           Стадії діабетичної нефропатії:
        ДН проходить в своєму розвитку кілька стадій (по C.E.Mogensen, 1983) Перша стадія це гіперфункція – гіперфільтрація, гіперперфузія, гіпертрофія нирок, альбумінурія менше 30 мг / сут. Спостерігається в дебюті ЦД .Потім наступає друга стадія це початкові структурні зміни нирок – потовщення базальної мембрани капілярів, експансія мезангіума, гіперфільтрація, альбумінурія менше 30 мг / сут. Тривалість ЦД більше 2, але менше 5 років. Починається третя стадія  ДН  мікро альбумінурія від 30 до 300 мг / сут, нормальна або помірна підвищена швидкість клубочкові фільтрації. Тривалість ЦД 2 типу більше 5 років. Четверта стадія це виражена ДН – протеїнурія, артеріальна гіпертонія, зниження швидкості клубочкові фільтрації, склероз 50-75% клубочків. Тривалість ЦД 2 типу більше 10-15 років. Наступна п’ята стадія це уремія – швидкість клубочкові фільтрації менше 10 мл / хв, тотальний дифузний або вузликовий гломерулосклероз. Тривалість ЦД більше 15-20 років [6, 16, 17].
Поява ж протеїнурії вказує на значний деструктивний процес в нирках, при якому близько 50-75% клубочків вже склерозові, а морфологічні та функціональні зміни прийняли необоротний характер. Показано, що з цього часу (поява протеїнурії) швидкість клубочкові фільтрації прогресивно знижується зі швидкістю 1 мл / хв на місяць або близько 10 мл / хв на рік, що призводить до кінцевої стадії ниркової недостатності через 7-10 років з моменту появи протеїнурії. На стадії клінічного прояву нефропатії практично не вдається ніякими терапевтичними втручанням сповільнити прогресування нефропатії і час настання її уремічний стадії [12, 16, 17].

1.3.2 Патології нирок  при цукровий діабет 

Стереотипне уявлення про ДН може маскувати різні інші захворювання нирок при ЦД: одне або двосторонній атеросклеротичний стеноз ниркових артерій (СПА), тубулоінтерстіціальний фіброз, інфекцію сечових шляхів, інтерстиціальний нефрит, лікарський нефрит та ін. [12, 15].
Стеноз ниркових артерій приносить цілий ряд особливостей в клінічний перебіг нефропатії і докорінно може змінити підходи до терапії патології нирок. У дослідженні за даними  комплексних УЗД судин нирок, був виявлений і в подальшому підтверджений контрастними методами діагностики монолатеральний СПА у 30% хворих ЦД 2 типу у віці старше 50 років, а білатеральний – у 7% [28]. Висока поширеність СПА при ЦД 2 типу може розглядатися як результат ранньої залучені  ниркових артерій в прискорений генералізований атеросклероз. У свою чергу, хронічна ішемізація нирок, нашаровуючись на ДН, безумовно, прискорює розвиток ниркової недостатності у хворих ЦД 2 типу. Пацієнти з СПА мали виражений атеросклероз коронарних і брахіоцефальних артерій, частіше переносини інфаркт міокарда, мали ізольовану систолічну АТ [12, 16, 28].
Аналіз виживаності цих пацієнтів, здійснений методом Каплана-Мейєра, підтвердив роль СПА в досягненні комбінованої кінцевої точки, визначеної як смерть пацієнтів, термінова госпіталізація з приводу серцевої недостатності, інфаркт міокарда, подвоєння креатиніну протягом 24 місяців спостереження. Отримані дані свідчать, що СПА у хворих ЦД 2 типу є одним із значущих чинників ризику прогресування ниркової і кардинальної патології, а також підвищеної смертності [12, 28, 29].
Серед токсичних уражень нирок особливе місце займає контраст-індукована нефропатія, що стала важливою клінічною проблемою, що розвивається паралельно з широким поширенням діагностичних і лікувальних процедур з використанням контрастних засобів з огляду на основного шляху їх елімінації через нирки [15, 30].
При проведенні ретроспективного аналізу дослідження на базі ФДМ ЕНЦ та Наукового центру серцево-судинної хірургії ім. А.Н. Бакулєва, частота розвитку контраст-індукована нефропатія у хворих ЦД 2 типу, які зазнали коронарної ангіографії, була в 2,5 рази вище, ніж в контрольної групі осіб без ЦД при порівнянному вихідному рівні ниркової функції, дозі контрастного препарату і подібному режимі гідратації. Ризик розвитку контраст індукована нефропатія у хворих ЦД 2 типу був асоційований з серцевою недостатністю, анемією, дозою контрастної препарату, прийомом діуретиків в процедурний період, багатим  ураженням коронарних артерій, необхідністю проведення інтервенційного втручання. У хворих ЦД 2 типу з контраст-індукована нефропатія в анамнезі швидше знижувалася ниркова функція, частіше розвивалися серйозні серцево-судинні події і були гірші показники виживаності протягом 24 міс спостереження. Висока ймовірність розвитку і прогностична значимість контраст-індукована нефропатія у хворих ЦД 2 типу визначають необхідність оцінки індивідуального ризику для прийняття превентивних заходів при проведенні контрастних процедур. [30].
Тубулоінтерстіціальний фіброз (ТІФ) – настільки ж важливий механізм втрати функціональної здатності при ЦД, як і гломерулосклероз. У розвитку тубулоінтерстиціального пошкодження визначена роль складних процесів міжклітинної взаємодії, які активізуються під впливом імунних і не імунних факторів. Потенційні механізми тубулоінтерстиціальних ушкоджень при первинній гломерулярной патології (діабетичном гломерулосклерозі, гломерулонефриті) включають токсичний ефект фільтруються білків плазми, активацію епітеліальних клітин канальців цитокінами, секретується в клубочках, зниження перітубулярного кровотоку, що приводить до наростаючої ішемії тубулінтерстиції, перевантаження функціонуючих канальців. У свою чергу, прогресуючий інтерстиціальний фіброз може підвищувати резистентність пре і постгломерулярної артеріол, що посилює внутрішньо клубочкові гіперфільтрацію. Прогресуючий  канальцеві стеноз в рамках ТІФ визначає порушення внутрішньо канальцевого  тиску, що, в кінцевому підсумку, призводить до зниження шлунково кишкового тракту, а їх обструкція – до зниження числа функціонуючих нефронів [29, 31].
У дослідженні, проведеному в ФГУ ЕНЦ, був виявлений підвищений рівень профіброгенних цитокінів, а також фактор деградації позаклітинного матриксу в крові у хворих на ЦД з ХХН при порівнянні з особами з ЦД 2 типу без ниркової патології і контрольною групою незалежно від типу діабету і причини нефропатії, що показує участь цих молекулярних медіаторів в ураженні нирок, в основному, за рахунок універсального механізму формування ТІФ [31].
Активація профіброгенних цитокінів у хворих на ЦД з патологією нирок тісно асоціювала з ендотеліальної дисфункцією, яка визначається підвищеною продукцією в крові адгезивних, ангіогенних, тромбогенних факторів, а також факторів ушкодження ендотелію, що надає процесам взаємно індукуючий характер, посилюючи ренальне пошкодження. Була визначена залученість медіаторів запалення і фіброгенезу в пропроцеси тубулоінтерстиціального пошкодження у хворих на ЦД і ХХН, підтверджена їх негативною кореляційним зв'язком з ШКФ і позитивною з альбуміноуріей – основними маркерами ниркової дисфункції. Дослідження свідчило про високий ризик зниження ШКФ у пацієнтів з ЦД та ХХН при підвищенні TGF-β1, ADMA, МСР-1 в крові поряд з традиційними факторами ризику [31, 32].

          1.3.3 Роль РААС в цукровому діабеті 

В розвитку ЦД 2 типу важливу роль відіграє ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС) – одна з основних систем організму людини, що має першорядне значення в регуляції більшості фізіологічних і патофізіологічних станів: тонусу судин і рівня артеріального тиску (АТ), ремоделювання судинної стінки і серцевого м'яза, механізмів розвитку і прогресування атеросклерозу, гломерулосклероза та інших патологій [33, 34, 35].
Ренін − високоспецифічний протеолітичний фермент, який синтезується і секретується специфічними клітинами юкстагломерулярного апарату нирок. Секреція реніну регулюється чотирма механізмами: артеріальним тиском в ниркових артеріях, активністю симпатичної нервової системи, балансом натрію і негативним фідбек-механізмом A II [33]. Вивільнення реніну збільшується у відповідь на обмеження надходження натрію, зменшення обсягу плазми, зниження перфузійного тиску в нирках і при переході у вертикальне положення тіла. Наслідком активації симпатичної нервової системи вважають опосередковане β-адренорецепторами вивільнення реніну нирками, що, в свою чергу, підвищує рівень ангіотензину [35, 36, 37]. 
Ренін вільно фільтрується нирками і майже повністю реабсорбується нирковими канальцями. Інактивується цей фермент головним чином в печінці [34]. Точна структура реніну не встановлена. Фізіологічні ефекти самого реніну невідомі. Всі вони пов'язані з утворенням ангіотензину. Фізіологічні реакції на ангіотензин можуть визначатися як чутливістю його органів мішеней, так і його концентрацією в плазмі крові, причому варіабельність реакцій пов'язана зі зміною числа і спорідненості ангіотензинових рецепторів [36, 38].
Ангіотензиноген − глікопротеін з молекулярною масою 57 000 Так, який синтезується в печінці і надходить в кровотік. Активний ренін впливає на циркулює в плазмі крові ангіотензиноген і розщеплює його з утворенням декапептиду A I з молекулярної масою близько 1300. Концентрація A I в крові залежить від рівня секреції реніну. Встановлено факт перетворення неактивного A I в активний судинозвужувальний фактор − A II, яке здійснюється за участю ферменту (АПФ). Пригнічення АПФ супроводжується зменшенням утворення A II, секреції альдостерону і де - градації брадикініна. АПФ є цинко вмістний глікопротеїн (діпептіділ-карбокси-пептідаза), який утворюється в поверхневій мембрані ендотеліальних клітин судин легенів і нирок, інактивує A I. У результаті відщеплення двох С-термінальних амінокислот AI перетворюється в стійкий біологічно активний октапептид – A II [ 35, 38, 39].
A II − гормональний продукт системи ренін ангіотензин з коротким періодом напіврозпаду в організмі (15-20 с). Це найсильніший вазопресорний фактор, який здійснює свою дію через гладкі м'язові волокна судинної стінки. A II володіє потужним вазо констрікторние дією, в нирках він викликає більш виражену констрикцию еферентних артеріол, ніж аферентних, завдяки чому сприяє підвищенню гломерулярного тиску і посилення фільтрації рідини з крові [34, 35, 38].
Реакція судин на A II реалізується через специфічні рецептори до нього, наявні в судинах. Вона пов'язана із звільненням іонів кальцію з мікросом гладком'язової клітини. Підвищення внутрішньоклітинної концентрації іонів кальцію викликає скорочення гладких м'язових волокон стінки артеріоли. A II стимулює секрецію альдостерону клубочкової зоною коркового речовини надниркові залози, він є фактором, що призводить до розвитку серцево-судинних захворювань, перш за все АГ. Під дією АПФ в периферичних капілярах відбувається розпад A II з утворенням біологічно малоактивних продуктів. Серед них найбільш активний гепта-пептид ангіотензин ІІІ – метаболіт A II. Рівень ангіотензину III в крові людини значно нижче, ніж A II, що свідчить про те, що він не грає великої ролі в організмі [34, 36].
Альдостерон − основний мінералокортикоїдний гормон, який синтезується в клубочкові зоні коркової речовини надниркових залоз, вивільняється під дією A II і калію, діє через відповідні мінералокортикоїдні рецептори [37]. Головна фізіологічна роль альдостерона полягає в регуляції водно-сольового обміну, він затримує натрій і воду в організмі, підвищує виділення з організму калію. Альдостерон стимулює транспорт іонів калію і натрію через клітинні мембрани, усічених фільтрацію в клубочках нирок. На частку альдостерону припадає 70% мінералокортікоїдної активності . Серед гормонів на другому місці по вираженості мінералокортикоїдної дії – дезоксикортикостерон, біологічна активність якого значне  менше, ніж альдостерону. Він секретутся кірковим речовиною надниркових залоз [35, 37, 39].

1.4 Коморбідна патологія і цукровий діабет

Коморбідні захворювання або стани ("comorbid diseases, comorbid conditions") в останні десятиліття зустрічаються досить часто-в 10% випадків у пацієнтів молодше 19 років і в 80% випадків у осіб старше 80 років [1].
Термін "коморбідність" (comorbidity) має різні аналоги-мультиморбідність (multimorbidity), мультифакторні захворювання, поліпатії, плюрипатологія та ін. під коморбідністю сучасна медицина розуміє «співіснування двох або більше синдромів (транссиндромальна коморбідність) або захворювань (транснозологічна коморбідність) у одного пацієнта, патогенетично пов'язаних між собою або збігаються за часом[9].
Причини збільшення коморбідності дозволяє виділити такі фактори як: генетичні, збільшення середньої тривалості життя («старіння» населення), зміна стереотипів харчування і поведінки, поширення в соціумі шкідливих звичок (куріння, вживання алкоголю та ін), неправильна  мотивація пацієнтів і недотримання рекомендацій лікаря, екологічні проблеми, техногенний характер цивілізації і соціальні фактори [12].
У людини, як представника біологічного виду, постійно відбувається процес зміни і накопичення патологічних генів, тому абсолютно виправдана позиція деяких дослідників, які вказують серед причин збільшення поширеності коморбідної патології генетичні зміни
З цією проблемою тісно пов'язане і збільшення середнього віку населення в більшості промислово-розвинених країн [Белялов Ф. І., 2014; Caughey G. E. et al., 2008]. При цьому, за даними Caughey G. E. з співавторами у пацієнтів старшої вікової групи з важкими соматичними захворюваннями, такими як артеріальна гіпертонія, бронхіальна астма та ін в 15% випадків реєструвався цукровий діабет. Все це цілком зрозуміло, оскільки у людей старшого і літнього віку поступово починає зменшуватися чутливість до інсуліну, що досягає максимуму до 80 років. До цього віку відбувається зменшення: м'язової маси на 40%; об'єму мозкового кровообігу на 30%; насичення крові киснем на 70%; серцевого викиду на 30%; ниркового кровотоку на 50%; швидкості проведення по нерву на 15%; життєвої ємності легень на 40%. Не можна не враховувати і техногенний характер нашої цивілізації, що призводить до гіподинамії, хронічних стресів. Не останню роль у розвитку великої кількості захворювань відіграють і соціальні фактори, що призводять до психічних перевантажень і порушення психологічної адаптації. Немає сумнівів і в тому, що цілий ряд захворювань може бути обумовлений поганою екологією. Природні та антропогенні токсиканти – пил, сіль, продукти горіння, вихлопні гази та ін стимулюють мутації, зміни на генетичному рівні. Канцерогенні і токсичні речовини призводять до хронічних запальних та онкологічних захворювань, порушення функції органів виділення, нервової системи та ін. Електромагнітні поля сприяють порушенню функції нервової та серцево-судинної системи, а також порушень в ендокринній та імунній системах [1, 13].

1.4.1 Вплив цукрового діабету   на серцево-судинна патологія 

Ризик розвитку захворювань серця і судин у людей з ЦД 2 типу в 2-3 рази вище чоловіків і в 3-5 разів у жінок, ніж у осіб, які не мають порушень вуглеводного обміну. Відповідно до локалізацією і клінічними проявами можна виділити: ураження судин серця (ішемічною хворобою серця, інфаркт міокарда ); ураження периферичних судин, в тому числі і нижніх кінцівок (хронічне оклюзійне захворювання артерій нижніх кінцівок, гангрена); ураження судин мозку (гостре  інсульт і хронічне порушення мозкового кровообігу) [24, 40].
Макроангіопатії є причиною смерті понад 60% хворих з ЦД 2 типу, з яких ¾ випадків доводиться на ішемічну хворобу серця, і ¼ − на інсульт і ураження периферичних судин нижніх кінцівок. Провідну роль в патогенезі макроангіопатій грає атеросклероз, а також пов'язані з ним атеротромбоз і тромбоемболія. ЦД 2 типу сприяє більш ранньому виникненню і прогресу атеросклерозу у всіх судинних басейнах ,збільшує смертність внаслідок кожного з його проявів [24, 25].

1.4.2 Цукровий діабет  і ожиріння

Поширеність ожиріння серед хворих з ЦД 2 типу за даними різних авторів не викликає істотних розбіжностей і становить від 70 до 90% По данным Y. Wang и соавт. (2008), у лиц с ожирением риск поражения почек на 40% выше, чем у лиц с нормальной массой тела. В літературі є лише поодинокі роботи, що описують структурні та функціональні зміни нирок при ожирінні. Вони характеризуються розвитком фокального гломерулосклерозу та інших змін, що нагадують морфологічну картину при СД 2-го типу. Існує кілька гіпотез, що пояснюють механізм пошкодження нирок при ожирінні. Серед них виділяють: ауто і паракринний вплив гормонів і цитокінів жирової тканини (адипокінів); роль відносної олігонефронії з формуванням внутрішньоклубочкової гіпертензії; вплив інсулінорезистентності і гіперінсулінемії [41, 42, 43].

1.4.3 Цукровий діабет і інфекційна патологія

Інфекційна патологія вносить значний вклад в захворюваність і смертність хворих з ЦД 2 типу [12]. Метаболічні зміни при діабеті 2 типу привертають до розвитку інфекцій, так само як і інфекції здатні посилювати метаболічні порушення, аж до розвитку кетоацидозу або гіпоглікемії. Ключовими ланками патогенезу є: підвищення вірулентності  патогенні на тлі гіперглікемії; зниження продукції інтерлейкінів, фагоцитарної активності, хемотаксиса і рухливості поліморфноядерних лейкоцитів; порушення моторики шлунково-кишкового тракту і сечовивідних шляхів [42, 43].
Також ряд досліджень продемонстрував, що при рівні глікозильованого гемоглобіну (НвА1с) менше 8% проліферація мононуклеарних лімфоцитів і їх реакція на антиген не порушені [44, 45]. Цукровий  діабет 2 типу часто супроводжується розвитком мікро і макросу динних ускладнень і полі невропатії, що призводить до зниження перфузії тканин і зниження чутливості, відповідно, а це в свою чергу − підвищує ризик травматизації і інфікування. ЦД привертає до різних типів інфекційних проблем, але найчастіше зустрічаються інфекції шкіри і слизових оболонок, дихальних і сечовивідних шляхів [46, 47].

1.4.4 Цукровий діабет і інфекції сечовивідних шляхів

Згідно з даними J.Lippert і співавт. близько чверті хворих з ЦД, у яких розвивається термінальна ниркова недостатність, страждають не діабетичної
нефропатією, а іншими хронічними хворобами нирок [48]. За результатами
дослідження Гордєєва А.В. (2002р), згідно з даними 327 аутопсії, у літніх хворих на ЦД 2 типу основними нирковими захворюваннями були діабетичний гломерулосклероз − 23,9%, атеросклеротична нефропатія − 23,8%, і в 27,6% випадків − пієлонефрит. Так, ризик розвитку безсимптомної бактеріурії  і інфекцій сечовивідних шляхів у хворих на діабет вище, ніж в
популяції, в 2 рази, а поширеність останніх за даними різних авторів становить від 3 до 30% [47, 49].
Сечові інфекції при ЦД 2 типу в більшості випадків (близько 90%) супроводжуються малосимптомним або безсимптомним перебігом [49], що вимагає обов'язкового лабораторного підтвердження у вигляді клінічного і бактеріологічного дослідження сечі. Згідно Kosinas B.S.і співавт.,частота сечових інфекцій у таких хворих сягає 40%, що майже в 3 рази вище, ніж у загальній популяції [50]. За даними пізнішого дослідження Ghulam Hussain Baloch і співавт. (2009), включавшего150 пацієнтів з ЦД 53,52 ± 10,74 років, поширеність ІМВП склала 48,3% у чоловіків і 58,7% у жінок [51]. У 75 – 80% випадків ІМВП при ЦД 2 типу в інфекційний процесу залучаються нирки. [50, 51].
Пієлонефрит при цукровому діабеті 2 типу. Гострий пієлонефрит у пацієнтів з ЦД 2 типу розвивається в 5 разів частіше, ніж в загальній популяції [49]. Клінічна картина гострого пієлонефриту, при симптомному перебігу, подібна до такої у хворих без ЦД за винятком схильності до двостороннього поразки. Крім того, дана категорія хворих знаходиться в зоні підвищеного ризику розвитку таких ускладнень як перінефріт, абсцес нирки, карбункул, емфізематозний пієлонефрит і папілярний некроз [51, 52]. Близько 1/3 перінефральних абсцесів виникає у пацієнтів з СД, а емфізематозний пієлонефрит зустрічається практично виключно у таких хворих. На першому місці серед збудників знаходиться E.coli, рідше виявляються Staphylococcus aureus, Proteus, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Enterobacteriaceae і Candida albicans [48, 49], причому статистично значущих відмінностей в рівнях антибіотикорезистентності між пацієнтами з ЦД і без нього не реєструється [49, 52].
Гіперосмолярна некетоацидична стан, а порушення імунної відповіді в рамках гіперглікемії і ацидозу до ускладнення перебігу самого пієлонефриту. Крім того, необхідна діагностика і корекція порушень моторики сечовивідних шляхів, що виникають в рамках автономної діабетичної нейропатії. Рівень глікозильованого гемоглобіну і поточне стан вуглеводного обміну за даними ряду досліджень не впливали на ризик розвитку і при цьому терапія пероральними цукрознижувальними препаратами та інсуліном [48, 51], а також тривалість захворювання більше 10 років підвищували ці ризики у жінок з ЦД в постменопаузі (55-75 років) [50].
Особлива проблема хворих на ЦД 2 типу часте поєднання декількох варіантів ниркової патології, взаємно обтяжливого характеру, що мають різні механізми розвитку і різні темпи прогресування [48, 49, 51].

1.4.5 Цукровий діабет і інфекційні ураження шкіри та м'яких тканин

Серед інфекційних уражень шкіри, м'яких тканин і слизових у хворих на ЦД 2 типу зустрічаються стафілококові фолікуліти, поверхневі грибкові інфекції, бешихове запалення, оральний і генітальний кандидоз. Інфекційно-запальний процес може торкнутися будь-яку ділянку шкіри і підлягають м'яких тканин, але частіше за все страждають нижні кінцівки. [8, 15, 49].
Діабетична периферична поліневропатія, мікро і макроангіопатія судин ніг, гіперглікемія, порушення правильної анатомічної структури стопи є факторами, які сприяють виникненню і інфікування трофічних виразок у хворих на ЦД 2 типу. Відтермінування лікування являє істотний ризик втрати кінцівки в результаті подальшої ампутації. «Синдром діабетичної стопи» розвивається майже у кожного 7-го пацієнта з ЦД; це ускладнення, найбільш часто приводить до госпіталізації таких хворих у 12-24% осіб вимагає ампутації. За винятком хронічного остеомієліту, збудники інфекцій ті ж, що і у пацієнтів без ЦД. Ефективність лікування інфекційних уражень шкіри і м'яких тканин, а також гострого остеомієліту залежить від якості хірургічної обробки рани і адекватності підібраної антибактеріальної терапії. У випадках з хронічним остеомієліт результат залежить також від характеру кровопостачання ураженої кінцівки. Morbach S. [52] в своєму дослідженні виявили, що факторами ризику тривалого загоєння трофічних виразок є значно виражене порушення артеріального кровотоку і ниркова недостатність. Galkowska H. і співавт. відзначають, що навіть при успішному загоєнні трофічних виразок, наявність невропатії підвищує ризик її повторного появи на 66% [53]. Смертність хворих з синдромом діабетичної стопи визначається, як правило, великим атеросклеротичним ураженням судинного русла [8, 15, 24].

1.4.6 Цукровий діабет і захворювання шлунково-кишкового тракту 

Поразка ШКТ при ЦД 2 типу далеко не обмежується тільки розвитком і прогресуванням гастроентерологічної форми діабетичної автономної невропатії, яка найбільш яскраво проявляється ураженням стравоходу, шлунку і кишечника [30]. Все більша увага звертає на себе залучення в патологічний процес гепатобіліарної системи, асоційоване з діабетом. За даними епідеміологічних досліджень, при ЦД 2 типу значно частіше, ніж в загальній популяції, зустрічаються такі захворювання, як неалкогольний стеатоз печінки і стеатогепатит, цироз печінки, гепатоцелюлярна карцинома і жовчнокам'яна хвороба [14].
Термін «неалкогольна жирова хвороба печінки» охоплює цілий ряд захворювань  стеатоз, стеатогепатит і цироз. Морфологічні зміни при цій патології схожі з алкогольним ураженням печінки [13]. Поширеність неалкогольна жирова хвороба печінки у пацієнтів з ЦД 2 типу за різними даними коливається від 34 до 78%, а при поєднанні з ожирінням досягають 100%, морфологічно при це близько 50% становлять стеатогепатиту, і 19% цирози [21].
Важливу роль в розвитку жирового гепатозу грає ІР, що сприяє посиленню ліполізу і, отже, підвищення кількості циркулюючих в крові жирних кислот. Це призводить до дисбалансу між надходженням жирних кислот в печінку і їх оксидацію і накопичення ліпідів в гепатоцитах. Фактором розвитку цирозу печінки при ЦД 2 типу здатний виступати стеатогепатит, проте чітку патофізіологічний зв'язок простежити складно, оскільки в міру формування цирозу явища стеатогепатита зменшуються і зникають. Додатковими свідоцтвом наявності взаємозв'язку між цими захворюваннями служать результати досліджень вуглеводного обміну, які виявили у 60% пацієнтів з цирозом печінки порушення толерантності до глюкози, а у 20 % явний ЦД [10, 13].

1.4.7 Цукровий діабет   2 типу і злоякісні новоутворення

Особи, які страждають на цукровий діабет, в більшій мірі, ніж популяція в цілому, схильні до розвитку, ряду злоякісних новоутворень . Особливістю асоціації «рак нирки-ЦД» є те, що при доведеному підвищений ризик розвитку, смертність від нього в осіб з діабетом не перевищує взагалі популярні [59]. І нарешті, відзначимо, що, незважаючи на доведений надлишковий ризик раку підшлункової залози при ЦД 2 типу, між ними існує негативний зв'язок по фактору тривалості діабету: відносний ризик розвитку зазначеного  знижується приблизно на 50% при стажі діабету більше 5 років. Це дозволяє припустити, що в ряді випадків, ЦД 2 типу є ранньою  маніфестацією, першим симптомом ще латентної пухлини [58].
Велика частина досліджень, які висвітлюють тему взаємин раку і ЦД, на жаль, не поділяє включених хворих за типом ЦД. У випадку з ЦД 2 типу, незважаючи на те, що діабет і рак нирки (рак коло ректальний, едометрі, молочної залози) мають ряд загальних факторів, що привертають, таких як
надлишкове калорійне харчування, низька фізична активність, ожиріння, внесення поправок на зазначені фактори не ліквідує повністю існуючий надмірний онкологічний ризик [57, 59]. Куріння призводить до розвитку раку сечового міхура і нирки, проте підвищений ризик даних пухлин при ЦД зберігається і після внесення відповідного поправки [58]. Таким чином, не тільки загальні /подібні фактори ризику, а й патофізіологічні аспекти самого ЦД 2 типу обумовлюють схильність таких хворих до розвитку рака нирки. Наріжним каменем, серед чинників, сприяють підвищенню онкологічного ризику у пацієнтів з діабетом 2 типу, зараз вважають ІР .У багатьох дослідженнях було неодноразово і переконливо продемонстровано, що наявність ЦД при всіх формах раку підвищує загальну (в середньому на 30-40%) і онкоспецифічну смертність хворих [57, 58, 59].

          1.4.8 Формування окисного стресу при цукровому діабеті

При СД виникають «ідеальні» умови для формування окисного стресу: збільшується вміст субстратів окислення (глюкоза і ліпіди) і зменшується утворення і знижується активність природних антиоксидантних систем таких, як глутатіон, супероксиддисмутаза, каталаза і глутатіонової пероксидаза [60].
В даний час багато авторів [61] розглядають окислювальний стрес як «універсальну основу »розвитку всіх ускладнень при СД, обумовлених, зокрема, порушенням ендотеліальної функції. Більш того, окислювальний стрес, індукований гіперглікемією, запускає механізми ушкодження β-клітин і тим самим прискорює прогресування СД [62, 63].
При окислювальному стресі утворюються вільні радикали молекули, що мають на зовнішній орбіті неспарених електронів, що надає їм підвищену реакційну здатність. Вільні радикали прагнуть отримати другий електрон від інших молекул, приводячи до порушення їх структури і функції [6]. Вільні радикали являють собою гетерогенну групу, але найбільша їх кількість належить до сполук реактивного кисню. Окислення глюкози призводить до утворення частинок активного кисню (ROS): супероксида (• O2-),гідропероксіла (• HRO2-), радикала гідроксилу (• OH), радикала пероксіла (• RO2). також утворюються частинки активного азоту: окис азоту (• NO), діоксиднитроген (• NO2-), пероксинітрит (ONOO-).На тлі гіперглікемії активуються багато метаболічні шляхи, відповідальні за збільшення освіти ROS і тим самим за формування окисного стресу ):
1. Активація поліолового шляху окислення глюкози, при якому глюкоза перетворюється в сорбітол, призводить до виснаження NADPH. цей коензим бере участь в утворенні глутатіону важливого антіоксіданта. Зменшення рівня NADPH призводить до зниження активності глутатіону і збільшення окисного стресу [64].
2. Посилене перетворення сорбітолу у фруктозу під дією сорбітол-дегідрогенази призводить до збільшення рівня діацілгліцерола, який в свою чергу активує протеїн С (PKC) [65]. Під дією PKC відбувається індукція ферменту, що утворює супероксид NADFH-оксидази в ендотеліальних і гладком'язових клітинах.
3. В результаті неферментного глікірованія утворюються кінцеві продукти AGEs, що само по собі або через рецептор AGEs (RAGEs) веде до продукції ROS [66, 67]. Кінцеві продукти глікірованія також є важливими активаторами ферменту NADFH-оксидази.
4. Активація NADFH-оксидази в ендотеліальних і гладком'язових клітинах є одним з найважливіших джерел ROS. Цей фермент активується під впливом РКС, кінцевих продуктів глікірованія, інсуліну і антіотензіна II [11].
5. Дихальна ланцюг мітохондрії також є важливим місцем гіперпродукції ROC. В нормальних умовах практично весь кисень використовується в мітохондріях для синтезу АТФ і тільки 1-2% йде на синтез активних форм кисню. В умовах СД це співвідношення зміщується в сторону синтезу супероксиду [68, 69].
Іншою важливою складовою розвитку окисного стресу є зниження антиоксидантного захисту. Всі тканини здатні утворювати активні форми кисню і кожна тканина містить певну кількість ферментовантіоксідантов. Ключовими ферментами катаболізму ROS є супероксиддисмутаза (SOD), каталаза, глутатіон (GSH) і глутатіон-пероксидаза(GP ×). SOD-1 і SOD-2 метаболизируют супероксидрадикалу до перекису водню (H2O2). Каталаза діє в пероксисомах і метаболизирует H2O2 до кисню і води. Глутатіон-пероксидаза, що складається з 6 ізоензимів, міститься в цитоплазмі і мітохондріях і метаболизує перекісноокісленние ліпіди і перекис водню до води і кисню. Гіперглікемія викликає гликозилирование і інактивацію антиоксидантів, а знижена активність SOD і зменшення доступності глютатиона є індикаторами наявності хронічного окисного стресу [70]. 

1.5 Особливості протікання цукрового діабету в похилому віці

Особливості протікання цукрового діабету в похилому віці  і літньому віці розвиваються фізіологічні зміни толерантності до глюкози [12]. У людей старше 50 років на кожні наступні 10 років життя рівень глюкози натще підвищується на 0,055 ммоль / л, але в ще більшому ступені збільшення  глікімії  через 2 ч. Після їжі на 0,5 ммоль / л. Вікова чутливість печінкової продукції глюкози до дії інсуліну не змінюється [7, 24]. Похилий вік створює певні посиланням для розвитку синдрому ІР. Кількість жирової тканини до 85 років зростає у жінок з 33 до 44%, у чоловіків − з 18 до 36% переважно у вигляді абдомінального ожиріння. Недостатня  фізична активність людей похилого і старчого віку, часті стреси сприяють ІР, розвитку саркопенію[4, 12].
У літньому віці слід віднести убогість суб’єктивних симптомів, переважання неспецифічних  скарг (загальна і м'язова слабкість, підвищена  стомлюваність, зниження апетиту), поліморбідність. Часто клінічні прояви одного захворювання можуть завуалювати симптоми іншого .У більшості хворих похилого віку, як правило, діабет має прихований перебіг, навіть виражена гіперглікемія тривалий час може протікати безсимптомно. У 50% хворих діагноз ставиться, коли вже розвиваються незворотні ускладнення [7, 12]. При вперше діагностовано ЦД має місто наступне, частота виявлення пізніх ускладнень: ішемічна хвороба серця − 30%, ураження судин нижніх кінцівках − 30%, мікро альбумінурія − 30%, протеїнурія − 5-10%, ретинопатія -1 5 %, ХНН − 1%, нефропатіях − 15%. [15, 24, 25, 26].
У літніх хворих на ЦД 2 типу частіше, ніж у літніх людей без ЦД, мають місце когнітивні (пізнавальні) дисфункції, які проявляються ослабленням уваги, зниженням пам'яті, особливо на поточні події, труднощами засвоєння нового, уповільненням мислення, швидкою стомлюваністю, неадекватними емоційними реакціями, звуженням кола інтересів. Частота і враженість цих проявів збільшує  з тривалістю ЦД, при відсутності адекватного контролю глікемії, при частих гіпоглікемічних станах [19]. Раціональна цукрознижувальна терапія уповільнює процес розвитку когнітивних порушень [21, 27]. У літньому віці у хворих на ЦД 2 типу збільшується небезпека непродувальних  падінь, пов'язаних з гіпоглікемічними станами, постгіпоглікемічної енцефалопатії, руховими порушеннями, депресією [7, 19, 30].
У жінок літнього і похилого віку, хворих на ЦД 2 типу, частіше мають місце нетримання сечі і симптоматична бактеріурія, значно погіршують якість життя, сприяють висхідні сечові інфекції [9, 17]. Літні хворі на ЦД 2 мають високий ризик дегідратації на тлі хронічної гіперглікемії, зменшення добового споживання рідини, зниження  порога відчуття спраги і часто безконтрольного самостійного застосування сечогінних препаратів. Хворі на ЦД 2 типу літнього і похилого віку схильні до високого ризику розвитку гіпоглікемії, що є серйозною загрозою для їхнього життя За короткий період часу можуть розвинутися інфаркт міокарда, важка аритмія, мозковий інсульт, кома або навіть смерть [24, 25, 26].
З віком знижується активність симпатоадреналової системи, що призводить до порушення розпізнавання гіпоглікемічних станів і на тлі інволюційних мозкових змін до клініко гіпоглікемії переважають вогнищеві неврологічні  симптоми. До вікових, функціональних змін фізіологічний захист від гіпоглікемії відноситься також зниження активності глюкогенезу в печінці і нирках. Низька калорійність раціону у деяких хворих також сприяє гіпоглікемічним станів [19].
Велику проблему у даного контингенту створює клінічний синдром прихованої гіпоглікемії. Гіпоглікемії є причиною або фактором ризи ка смерті у 3 − 6% хворих на ЦД, причому більшою мірою це стосується саме осіб похилого віку [13, 14]. Гіпоглікемія може протікати під маскою мозкових порушень , що викликає певні діагностичні труднощі. Ризиком розвитку гіпоглікемії у літніх є рівень HbAlc менше 5,4%, зниження ниркового глюкогенезу, застійна серцева недостатність, поліпрагмазія, зловживання алкоголем, порушення адреналінового відповіді, неадекватна фізична активність, порушення режиму харчування (зниження споживання калорій, пропуски прийому їжі). Наявність декількох факторів ризику в більшій мірі сприяє появі гіпоглікемії [12, 19, 21].

           1.6 Стан навколишнього середовища в місті Запоріжжя

Запорізький регіон за своїм промисловим і економічним потенціалом є
одним з найбільших в Україні. Однак, промислова інфраструктура в основному була сформована в 30-і роки минулого століття, розвивалася найбільш дешевим способом було без будівництва очисних споруд, і в даний час є основним джерелом забруднення атмосферного повітря, водних і земельних ресурсів області, а також виробником великої кількості відходів, в тому числі токсичних [71].  
Основу промислового потенціалу Запорізької області складають підприємства найбільш забруднюючих областей − чорної і кольорової металургії, теплоенергетики, атомної енергетики, хімії, цементної промисловості, машинобудування. У структурі реалізації промислової продукції Запорізької області частка цих підприємств складає більше 90%.
Специфікою м. Запоріжжя є також те, що підприємства основного промислового комплексу, які здійснюють до 95% викидів в атмосферу, сконцентровані в декількох промислових зонах, розташованих в міській забудові. Це суттєво позначається на стані екологічної обстановки в місті Запоріжжя [71, 72].  
Зогляду на те, що надмірне забруднення тривало десятиліттями, різко погіршився стан здоров'я населення області. Про ступінь техногенного негативного впливу забруднення на здоров'я населення свідчить той факт, що природний рух населення має стійку тенденцію до зниження народжуваності і збільшення смертності[71,73].  
В останні роки екологічна ситуація в області стабілізувалася, але кардинальних позитивних зрушень ще не відбулося. В області залишаються актуальними наступні основні екологічні проблеми: незадовільний екологічний стан малих річок, забруднення і виснаження підземних водоносних горизонтів, шкідливий вплив вод (підтоплення, зсуви), попередження можливого негативного впливу на водні об'єкти Енергодарського енергетичного комплексу, збільшення кількості накопичених промислових і побутових відходів, загрязніня територій в результаті несанкціонованого розміщення відходів, загроза забруднення Дніпровського водосховища раніше накопиченими відходами коксохімічного виробництва, порушення гідрогеологічного режиму і виснаження запасів підземних вод питної якості в південно-західній частині області, забруднення унікальних територій та зон природної спадщини [74, 73].  
Динаміка викидів стаціонарними джерелами в атмосферне повітря по найпоширеніших речовинах діоксид сірки, 74,6 тис.т або 38,5%, діоксид азоту, 36,8 тис.т або 36,8%, оксид вуглецю, 63,3 тис.т або 32,7%, пил, 14,0 тис. т або 7,23%, інші речовини, 5 тис.т або 2,58% [74].  
Відповідно до даних Державної служби статистики України, за обсягами викидів забруднюючих речовин в атмосферу від стаціонарних джерел забруднення Запорізька область займає четверте місце (після Донецької, Дніпропетровської та Івано-Франківської), що представляє собою 6,8% від загального обсягу викидів України.

          1.7 Вплив забруднюючих речовин на здоров’я людини 

Здоров‘я людини багато в чому залежить від стану навколишнього природного середовища Всесвітня організація охорони здоров‘я (ВООЗ) вважає, що забруднене навколишнє середовище є однією з найголовніших причин високої смертності у світі. Так, за даними організації, майже чверть населення планети помирають саме через погані екологічні умови: екологічні ризики зумовлюють виникнення понад 100 найнебезпечніших хвороб і щороку саме вони вбивають 12,6 млн. людей, а це – 23 % усіх смертей, які трапляються у світі. У деяких випадках вплив одних забруднюючих речовин у комбінації з іншими призводять до більш серйозних розладів здоров'я, ніж вплив кожного з них окремо[75].  
Велику роль грає тривалість впливу. Забруднення атмосферного повітря є однією з дуже серйозних причин, які можуть приводити до різних захворювань людини. Забруднення атмосферного повітря за ступенем хімічної небезпеки для людини посідає перше місце. Це обумовлено, насамперед, тим, що забруднюючі речовини з атмосферного повітря мають найширше розповсюдження та потрапляють у різні середовища. Наприклад, атмосферні опади спричиняють до 10 % забруднення водних об`єктів басейну Дніпра, значно забруднюють ґрунт. В одних випадках забруднення повітря обумовлено 49 газоподібними речовинами, в інших – присутністю зважених часток. Газоподібні домішки включають різні сполуки вуглецю, азоту, сірки і вуглеводнів. Найбільш поширені тверді домішки – це частинки пилу і сажі. Ці речовини потрапляють в організм людини переважно через систему дихання[76, 77].  
Органи дихання страждають від забруднення безпосередньо, оскільки близько 50 % часток домішок радіусом 0,01-0.1 мкм, що проникають у легені, осідають в них. При вдиху найсильніше страждають від забрудненого повітря ніс, горло і легені. Сьогодні різними хімічними речовинами забруднено не тільки атмосферне повітря, а також їжа та вода. Отруйні хімічні речовини, які потрапляють до організму людини, включають такі токсини як пестициди, бенз(а)пірен, органічний фосфат, діоксин, арсен, кадмій, ртуть та інші. Велика кількість цих та інших забруднюючих речовин та сполук в атмосферному повітрі може стати однією із причин такого важкого захворювання, як рак. Збільшення у населення промислових міст частоти неспецифічної легеневої патології, особливо хронічного бронхіту, який онкологи розглядають як передраковий стан, дає підставу вважати, що атмосферні забруднення, провокуючи хронічні запальні захворювання легень, можуть бути однією з причин підвищення ризику захворювання на рак легенів[76, 77].  
У кожному сучасному місті в результаті життєдіяльності людей утворюється багато промислових і побутових відходів. Забруднення водного середовища відбувається при надходженні у водойми рідини, що стікає з оброблених хімікатами сільськогосподарських і лісових земель, і при скиданні у водойми відходів підприємств. Все це погіршує санітарно-гігієнічні показники якості води. Основними забруднювачами ґрунтів є метали та їх сполуки, радіоактивні елементи, а також добрива і пестициди (хімічні препарати, що застосовуються для боротьби з бур‘янами). Зважаючи на постійне зростання кількості автомобільного транспорту у містах, оцінка рівнів його впливу на стан повітряного середовища, і, відповідно, на стан здоров‘я населення лишається однією з домінуючих проблем. Викиди автомобільного транспорту є одним з основних факторів, що формують експозицію населення, яке проживає у районі автомагістралі та щодня пересувається вздовж автодоріг[77, 78].  
 Запорізький регіон є одним із регіонів країни з напруженою екологічною ситуацією, що має об‘єктивні причини, виходячи із навантаження промисловоенергетичного комплексу на довкілля регіону. В структурі поширеності захворювань серед дорослого населення області за класами хвороб протягом трьох останніх років рангові місця займають: хвороби системи кровообігу – 43,8% серед усіх зареєстрованих захворювань, хвороби органів дихання – 11,7%; хвороби ендокринної системи – 6,1%; хвороби сечостатевої системи – 5,8%. «Обласний інформаційно-аналітичний центр медичної статистики» Запорізької обласної ради належить до закладів охорони здоров’я та є головним закладом, що здійснює реалізацію державної політики в службі медичної статистики та інформатизації галузі охорони здоров’я [73, 74].  

2 МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ
2.1 Організація досліджень 

Обстежено 42 людина, 28 з них – пацієнти з ЦД 2 типу. Вік обстежуваних від 38 до 70 років ,яких було розділено на три групи( по 14 осіб у кожній) До першої групи входили хворі на ЦД 2 типу віком від 40-50 років. Другу групу склали хворі на ЦД 2 типу віком від 60-70 років. До третьої групи були віднесені практично здорові люди віком від 24 до 36 років. Вибір такої групи був обумовлений тим, що перед постав  інтерес зіставити зміни функції у обстежуваних з практично здоровими людьми.
У пацієнтів з ЦД 2 типу супутніми захворюваннями були ауто імунний тиреоїдин, вузловий зоб, хронічний пієлонефрит, сечокам'яна хвороба, хронічний обструктивний бронхіт, хронічний холецистит, хронічний панкреатит, хронічний гастрит, жовчнокам'яна хвороба, виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки, хронічний гастродуоденіт, атеросклероз, дисциркуляторна енцефалопатія, дисліпідемія, ожиріння.

2.2 Методика забору крові для дослідження

Забір крові лабораторного дослідження здійснювався перед ранковим прийомом ліків інфузійної терапії та до проведення діагностичних або лікувальних процедур.
Кров для біохімічного дослідження брали з ліктьової вени за загальною прийнятою методикою. Кров для загально клінічного дослідження брали  з кінчика пальця. Проби крові використовували для визначення  в крові глікованого гемоглобіну, концентрації сечовини, креатиніну, загальної кількості білка, холестерину, триглецеридів.
2.3 Біохімічні методи дослідження
2.3.1 Визначення рівня глікованого гемоглобіну в крові

Визначення рівня глікованого гемоглобіну HbA1 або HbA1c використовується для оцінки якості лікування діабету за тривалий час. Ці типи гемоглобінів утворюються шляхом зв'язування цукру крові з молекулою гемоглобіну. Таке зв'язування відбувається і в організмі здорової людини, але так як цукор крові при діабеті підвищений, то і зв'язування його з гемоглобіном йде інтенсивніше. Зазвичай до 5-6% гемоглобіну крові знаходиться у зв'язку з цукром. Причому, чим вище рівень цукру крові, тим більше утворюється HbA1 або HbA1c [70, 71].
Спочатку цей зв'язок "слабкий", тобто оборотний, але коли підвищений рівень цукру крові тримається кілька годин, то цей зв'язок стає «міцним» – він зберігається до тих пір, поки еритроцити, які є носіями гемоглобіну, не руйнуються в селезінці. Так як тривалість життя еритроцита становить близько 12 тижнів, то рівень пов'язаного з цукром гемоглобіну (HbA1 або HbA1c) відображає стан обміну речовин у хворого на діабет за цей період, тобто три місяці. Відсоток пов'язаного з молекулою глюкози гемоглобіну дає уявлення і про ступінь підвищення цукру крові (табл. 2.1).

Таблиця 2.1 – Значення глікованого гемоглобіну HbA1 або HbA1c

 Ступінь компенсації обміну речовин	HbA1 	HbA1c 	
Нормальний обмін речовин	5,5-7,6% 	3,5-6,1% 	
Добра або дуже добра компенсація обміну	7,0-9,0% 	6,0-8,0% 	
Задовільна компенсація обміну	9,0-10,5% 	8,0-9,5% 	
Незадовільна компенсація обміну	10,5-13,0% 	9,5-12,0% 	
Декомпенсований обмін речовин	13,0-15% 	12-14% 	

Великі коливання рівня HbA1 відбуваються при нестійких (лабільних) показниках цукру в крові, що особливо для дітей хворих на діабет або молодих хворих. Але коли вміст цукру в крові, навпаки, стабільний, то виникає прямий зв'язок між хорошими чи поганими показниками обміну і низькими або високими значеннями HbA1 або HbA1c. Сьогодні незаперечно доведено, що високий вміст цукру в крові є однією з основних причин розвитку несприятливих наслідків діабету, так званих пізніх його ускладнень. Тому високі показники HbA1 є непрямою ознакою можливого розвитку пізніх ускладнень діабету [12]. Глікований гемоглобін (HbA1c) визначали методом «Діабет-тест» за допомогою фотометра КФК-3 (Росія).

2.3.2 Визначення концентрації креатиніну в сироватці крові 

Принцип методу. Пікринова кислота у лужному середовищі утворює з креатиніном продукт жовто-червоного кольору (похідне 2,4,6-три-нітроциклогексадієну). Інтенсивність забарвлення дослідного розчину прямопропорційна концентрації креатиніну у пробі. У сироватці крові креатинін досліджується після депротеїнування розчином трихлороцтової кислоти, у сечі після розведення. Визначенню креатиніну у сироватці крові заважають речовини з активною метиленовою групою, кетони та відновники (глюкоза і т.п.) [70, 71].
Склад набору:
1. Розчин пікринової кислоти (0,040±0,002) моль/л – 1 флакон з (100±4) мл.
2. Розчин трихлороцтової кислоти (1,220±0,061) моль/л – 1 флакон з (100±4) мл.
3. Гідроокис натрію: розчин 2,3 Н – 1 флакон з (50 ± 2) мл чи сухий  або з (4,60±0,23) г.
4. Ліофілізований креатинін для приготування 8 мл – 1 флакон. калібрувального розчину (442,5±22,0) мкмоль/л або 8 мл готового розчину креатиніну (442,5±22,0) мкмоль/л.
Обладнання:
1. Фотометричне обладнання, яке здатне вимірювати оптичну щільність розчинів при довжині хвилі 505 (490-520) нм в діапазоні (0-1) од. опт. щільності та довжині оптичного шляху 10 мм або 5 мм.
2. Центрифуга для пробірок (від 2000 об/хв до 5000 об/хв).
Приготування робочих розчинів.
1. Розчин креатиніну. Якщо флакон містить ліофілізований (сухий) креатинін, то до нього вносять піпеткою рівно 8 мл дистильованої води, одержують розчин із концентрацією креатиніну 442,5 мкмоль/л (50 мг/л). Якщо у флаконі розчин, то він готовий до використання.
2. Розчин гідроокису натрію. Вміст флакона з гідроокисом натрію переносять в мірну колбу на 100 мл, доливають до мітки дистильованої води і ретельно перемішують. Одержують розчин з вмістом гідроокису натрію біля 4,6% (1,15 N). Розчин стійкий при збереженні в поліетиленовій ємності, захищеній від вуглекислого газу повітря.
3. Розчин пікринової кислоти. Розчин готовий до використання.
4. Розчин трихлороцтової кислоти (ТХО). Розчин готовий до використання.
5. Розчини 1-4 придатні для роботи до закінчення терміну, зазначеного на упаковці, за умови зберігання при температурі від плюс 2 оС до плюс 8 оС.
Витрату реактивів можна масштабувати, відповідно до аспіраційного об'єму кювети аналізатора, виходячи з постійного співвідношення:
Розчин ТХО кислоти : Аналізуємий розчин = 1 : 1.
Надосадова рідина : Розчин гідроокису натрію : Розчин пікринової кислоти = 2 : 1 : 1.
6. Розрахунок концентрації креатиніну у пробі проводили за формулою [2.1]:
                                        С=Едосл.:Екал. х 5,0 (442.5)                                  (2.1)

де С – концентрація креатиніну в пробі, мг% (мкмоль/л);
5,0 (442,5) – калібрувальна концентрація креатиніну, мг% (мкмоль/л);
Едосл. – оптична щільність дослідної проби, од. опт. щільності;
Екал. – оптична щільність калібрувальної проби, од. опт. щільності.

2.3.3 Визначення концентрації сечовини в сироватці крові

Діапазон визначаємих концентрацій – від 2,5 ммоль/л до 25,0 ммоль/л. Коефіцієнт варіації визначення – не більше 5%.
Зберігання набору – при температурі від плюс 2 °С до плюс 16 °С. Гарантійний термін придатності набору – 24 місяця від дня виготовлення. Набір призначений для застосування in vitro професійно навченим лаборантом.
Принцип методу. Сечовина утворює з діацетилмонооксимом у присутності іонів Fe3+ і тіосемікарбазиду комплекс червоного кольору, по інтенсивності забарвлення якого визначають її концентрацію [70, 71].
Склад набору:
1. Реагент діацетилмонооксиму – 2 ампули по (5,0±0,5) мл.
2. Реагент тіосемікарбазиду – 2 ампули по (5,0 ± 0,5) мл.
3. Калібрувальний розчин сечовини (10,0 ± 0,5) ммоль/л – 1 флакон з (5,0 ± 0,5) мл.
4. Розчин трихлороцтової кислоти (50±2)% – 1 ампула з (5,0 ± 0,5) мл.
5. Концентрат розбавлювача – 1 флакон з (100±2) мл або 2 флакони по (50 ± 2) мл.
Зразок. Сироватка крові, ЕДТО або гепаринізована плазма крові, вільні від гемолізу.
Сечовина стабільна до 5 діб при температурі від плюс 2 0С до плюс 8 0С.
Обладнання:
1. Фотометричне обладнання, яке здатне вимірювати оптичну щільність розчинів при довжині хвилі (540-560) нм у діапазоні (0-1,0) од. опт. щільності та довжині оптичного шляху 10 мм.
2. Мірні колби місткістю 100, 200 та 50 мл, пробірки місткістю 20 мл (ГОСТ 1770-74).
3. Піпетки місткістю 0,1 і 5 мл (ГОСТ 29227-91).
4. Водяна баня, що здатна термостатувати пробірки у бурхливо киплячий воді.
Приготування робочих розчинів.
1. Розчин діацетилмонооксиму. У мірну колбу на 100 мл кількісно переносять вміст 1 ампули реагенту діацетилмонооксиму, доливають дистильованою водою до мітки. Перемішують.
2. Розчин розбавлювача. У мірну колбу місткістю 200 мл наливають (60 - 80) мл дистильованої води і додають, при перемішуванні, вміст одного (100мл) або двох (по 50 мл) флаконів із Концентратом розбавлювача. Об’єм розчину доводять до мітки дистильованою водою. Перемішують.
3. Розчин тіосемікарбазиду. У мірну колбу на 100 мл кількісно переносять вміст 1 ампули реагенту тіосемікарбазиду і доводять охолодженим до кімнатної температури Розчином розбавлювача до мітки. Перемішують.
4. Калібрувальний розчин сечовини – готовий до роботи.
5. Розчин трихлороцтової кислоти. У мірну колбу на 50 мл переносять 50% розчин трихлороцтової кислоти з ампули і доводять розчин, при перемішуванні, до мітки дистильованою водою. Перемішують.
6. Розчини 1, 3 та 5 стійкі при температурі від 0 0С до плюс 25 0С не більше 2 місяців.
7. Розчини 2 та 4 стійкі при температурі від 0 0С до плюс 25 0С до кінця терміну придатності.
Проведення аналізу.
У пробірки відміряють послідовно, біологічну рідину і робочі розчини. Для зменшення похибки аналізу рекомендується дотримуватися обговореного порядку змішування розчинів. Сечу перед аналізом необхідно розбавити в 50 разів, помножити отриманий результат на коефіцієнт розведення.
Розрахунок концентрації сечовини проводять за формулою [2.2]:

                                     С =(Едосл / Екал) × К × 10                                      (2.2)

де С – концентрація сечовини в пробі, ммоль/л;
10,0 – калібрувальна концентрація сечовини, ммоль/л;
Едосл – оптична щільність дослідної проби, од. опт. щільності;
Екал – оптична щільність калібрувальної проби, од. опт. щільності.

2.3.4 Визначення концентрації загального білка в сироватці крові  біуретовим методом

Принцип методу. Білки реагують з сірчанокислою міддю в лужному середовищі з утворенням сполук фіолетового забарвлення (біуретова реакція). Інтенсивність забарвлення реакційного розчину прямо пропорційна концентрації білків у сироватці, яку аналізували. Забарвлення стійке протягом 60 хв.
Оптичну щільність калібрувальної та дослідної проти холостої проби виміряли на КФК-2, довжині хвилі 540, кюветі 10,00 мм. Розрахунок концентрації загального білку відбувався за калібрувальною кривою, фактор перерахунку – 370.
Діапазон концентрацій, які визначали – від 5 г/л до 100 г/л.
Коефіцієнт варіації визначення – не більше 5 %.
Нормальні величини: 65 – 85 г/л [80, 81].

2.3.5 Методика визначення кількості тригліцеридів у крові 

Принцип методу визначення тригліцеридів: у сироватці крові з ацетилацетоном тригліцериди екстрагуються із сироватки. Вивільнений у результаті лужного гідролізу гліцерин окислюється до формальдегіда за допомогою метаперйодата натрія, який разом з ацетилацетоном у слабому оцтовому розчині утворює 3,5-диацетил 1,4-дигідролютидин, інтенсивність забарвлення якого пропорційна вмісту тригліцеридів.
До 0,5 мл сироватки або плазми додали 2 мл гептану, 3,5 мл ізопропилового спирту і 1 мл 0,08 н сірчаної кислоти, перемішали і через 5 хв центрифугували. З верхнього (гептанового) шару відібрали 0,4 мл, додали 2 мл ізопропилового спирту і 1 краплю 6,25 н КОН, перемішали, закрили пробкою й нагріли на водяній бані протягом 10 хв при температурі 70°С. Після охолодження додали 0,2 мл перйодатного реактиву і 1 мл ацетиацетонового реактиву, після перемішування знову закрили пробкою й нагріли ще протягом 10 хв при тій самій температурі.
Розвивається жовто-зелене забарвлення, інтенсивність якого вимірювали за допомогою фотометрії при довжині хвилі 425 нм у кюветах із довжиною оптичного шляху 0,5 см проти холостої проби, яку ставили так само як і дослідну, але замість досліджуваного матеріалу брали воду.
Калібрувальну пробу ставили так само як і дослідну, але замість сироватки або плазми брали 0,5 мл калібрувального розчину і 0,5 мл води, утворене забарвлення відповідає забарвленню дослідної проби, в яку взято плазму із вмістом тригліцеридів 2 ммоль/л. Розрахунок проводили за калібрувальним графіком [80, 81].
Референтні значення 0,65 – 3,023 Мм/л.

2.3.6 Методика визначення холестерину у крові 

Визначення проводили за допомогою реакції Лібермана-Бурхрада (метод Ілька). Холестерин, що міститься у сироватці крові обробляється реактивом Лібермана-Бурхарда, при цьому холестерин втрачає воду. У сильно кислому безводному середовищі холестерин взаємодіє із сумішшю сірчаної кислоти, оцтової кислоти й оцтового ангідрида. У ході реакції холестерин поступово окислюється. У результаті кінцевого окислення утворюється забарвлене сполучення, але через нестійкість забарвлення сполуки час фотометрії має бути точно витриманий. Реакційна суміш зі стандартним розчином холестерину має  смарагдовий колір, але може давати й зелений, блакитний, бурий кольори.
До 2,1 мл кислотної суміші (10 мл льодяної оцтової кислоти й 50 мл оцтового ангідриду, після охолодження ще додали 10 мл концентрованої сірчаної кислоти) повільно по стінці додали 0,1 мл плазми до сироватки без ознак гемолізу. Пробірку стряхнули енергійними рухами 8-10 раз й помістили в термостат при температурі 30°С на 20-25 хв.
Фотометрували у кюветі з довжиною оптичного шляху 0,5 см проти реактиву при довжині хвилі 625 нм. Розрахунки проводили за калібрувальним графіком.
До 0,05-0,2 мл калібрувального розчину додали таку кількість кислотної суміші, щоб загальний об’єм був 2,2 мл, перемішали й витримали 20 хв при температурі 37°С, потім фотометрували. Забарвлення калібрувальної проби, у яку взято 0,05 мл калібрувального розчину, відповідає вмісту холестерину у плазмі 3 ммоль/л; проби, в яку взято 0,1 мл, - вмісту 6 ммоль/л [80, 81].
Референтні значення 3,6 – 5,2 Мм/л.

2.3.7 Визначення ліпопротеїдів 

Визначення ліпопротеїдів проводили за допомогою фотоколориметра.
Визначення проводили за методом Бурштейна і Самая. Він заснований на тому, що розчин гепарину у присутності іонів Са вибірково осаджує ЛПНЩ. Ступінь утворення мутності визначали на ФЕК.
Для проведення аналізу у кювету ФЕК з довжиною оптичного шляху 5 мм помістили 2 мл СаСІ2 й 0,2 мл сироватки крові. Перемішали скляною паличкою.
Використовуючи червоний фільтр виміряли проти дистильованої води, результати записали.
У ту саму кювету додали 0,4 мл розчину гепарину. Ретельно перемішали і через 4 хв колориметрували другий раз [70].
Розрахунки проводили за формулою [2.3]:

                                           Х=(Е2 –Е1)х 10                                              (2.3)

де Х – вміст ЛПНЩ; 
Е1 – перші показники колориметра; 
Е2 – другі показники колориметра.
Референтні значення 2,28-5,26 г/л.
Визначення ЛПВЩ проводили після осадження ЛПНЩ під дією фосфорновольфрамовою кислоти у присутності іонів магнію. Фракція ЛПВЩ при центрифугуванні залишаться у розчині.
Для осадження ЛПНЩ в першу центрифужну пробірку (дослідну) додали осаджуючий реагент 0,5 мл, сироватки 0,2 мл. До калібрувальної проби замість сироватки додали таку ж кількість калібратору.
Вміст пробірок добре перемішали, центрифугували 10 хв при 3000 об/хв. Відділили надосадову рідину у чисту пробірку. Надосадову рідину й калібратор розведений використовували для визначення ЛПВЩ.
Для визначення ЛПВЩ до дослідної проби у суху пробірку налили: робочий реагент 1,0 мл, над осадову рідину 0,1 мл. У калібрувальну пробу замість надосадової рідини додали розведений калібратор [80].
Вміст пробірок перемішали й 25 хв витримали у термостаті при температурі 37°С. Виміряли оптичну щільність цих розчинів проти робочого розчину. Розрахунки проводили за формулою [2.4]:

                                                   С /Ек х 1,29                                        (2.4)

де А – щільність дослідної проби;
Ек – оптична щільність калібрувальної проби.
Референтні значення: 0,72 - 1,84 Мм/л.

2.3.8 Методика вимірювання артеріального тиску

Визначається АТ на плечовій артерії руки в положенні сидячи. Манжету тонометра одягають навколо плеча на рівні серця, нижній край її на 2-3 см вище ліктьового згину. Манжету слід одягнути досить міцно і закріпити за допомогою липучки. Манжета повинна бути такого розміру, щоб покривати 2/3 біцепса, отже, в тому випадку, якщо вимірювання артеріального тиску проводять у пацієнта страждає на ожиріння, то необхідно використовувати манжету більшого розміру.
У разі вимірювання механічних тонометром одягають фонендоскоп і встановлюють мембрану під манжетою на артерію. Після цього нагнітають повітря в манжету (грушею в разі механічного тонометра, або автоматичним чином) до значення передбачувано вищого очікуваного систолічного тиску. Потім повітря поступово спускають (зі швидкістю 2 мм.рт.ст./с.), і за допомогою фонендоскопа вислуховують тони серця. Не слід сильно здавлювати артерію мембраною фонендоскопа. Той тиск, при якому буде вислухана перший тон серця, є систолічним АТ, тобто верхній показник (наприклад 120). Тиск, при якому буде яскраво виражений останній удар серця і тони більше не будуть чутні, називають діастолічним АТ, тобто нижній показник (наприклад 80) [80, 81].

           2.3.9 Вимірювання індексу маси тіла 

            Індекс маси тіла  вважається оптимальним показником для оцінки розмірів тіла (ваги та зросту), які дозволяють оцінити ризики для здоров’я. Індекс маси тіла розраховується шляхом ділення маси тіла (у кілограмах) на квадрат росту (у метрах квадратних). Далі – звіряємо одержані показники у таблиці індексу разрахунку маси тіла. Наведена відповідність може застосовуватися лише для дорослих

               Таблиця 1.1 – Розрахунок  індексу маси тіла 

Класифікація маси тіла у дорослих і частота виникнення хронічних захворювань 	
Класифікація	ІМТ, кг/м 2	Ймовірність розвитку захворювань	
		Серцево-судинних	Бронхо-легеневих	Ендокринних	
Недостатня маса	менше 18,5	Низька	Збільшена	Низька	
Норма	18,5-24,9	Низька	Низька	Низька	
Надлишкова маса	більше 25,0	
Передожиріння (гладкість)	25,0-29,9	Середня	Низька	Низька	
Ожиріння I ступеня	30,0-34,9	Збільшена	Низька	Середня	
Ожиріння II ступеня	35,0-39,9	Значно збільшена	Можливо, збільшена	Збільшена	
Ожиріння III ступеня	більше 40,0	Істотно збільшена	Збільшена	Значно або істотно збільшена	
.

         2.4 Статистична обробка даних
Статистичну обробку проводили параметричним методом (t-критерій Стьюдента) [72].
Середнє арифметичне значення визначається за формулою [2.5]:

                                                                                                                (2.5)

де n – кількість випадків;
Σ – сума варіантів.
Середнє квадратичне відхилення розраховувається за формулою [2.6]:

                                                                                                (2.6)
Похибка середнього арифметичного значення обчислюється за формулою [2.7]:

                                                                                                    (2.7)
де σ – величина стандартного відхилення генеральної сукупності
 n – об'єм вибірки
Достовірність різницi визначається за формулою [2.8]:

                                          td  =                                              (2.8)

Показник вірогідності (Р) відшукується по таблиці Ст’юдента на підставі даних (td) [62]. Також  перевірку обробки проводилось за допомогою Statistik 6.

                               3 ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНА ЧАСТИНА

Для того, щоб отримати  дані ми провели обстеження у осіб хворих на цукровий діабет 2 типу та отримали такі показники. У таблиці 3.1 містяться результати визначення глікімії у хворих на ЦД 2 типу з ускладненнями на видільну систему (табл. 3.1).

Таблиця 3.1 – Рівень глікованого гемоглобіну HbA1 в крові хворих ЦД 2 типу у різних вікових груп, %

Номер	40-50 років	60-70 років	Контрольна група	
1	2	3	4	
1.	6,7	8,7	5,7	
2.	7,4	9,8	3,9	
3.	5,7	10,2	4,1	
4.	6,1	10	4,2	
5.	7,5	7,2	5,1	
6.	7,2	9,6	5,9	
7.	8,9	9,8	6.1	
8.	7,0	10,2	3,8	
9.	7,8	9,9	5,4	
10.	5,3	10,3	3,9	
11.	8,0	8,4	5,1	
12.	7,9	9,1	6,3	
13.	8,5	9,6	4,1	
14.	8,3	8,9	6,0	

                                                                             Продовження таблиці 3.1

1	2	3	4	
	7,3	9,4	4,9	
Σ	± 0,6	± 0,51	± 0,6	
m	0,17	0,14	0,16	
td	10,4	21,4	В порівняні з контрольною групою	
P	<0,001	<0,001		
td	9,5	В порівнянні між віковими групами	
P	<0,001		
		
Отримані результати свідчать про те, що вміст глікованого гемоглобіну в крові осіб контрольної групи складав у середньому 4,9±0,16 %. У хворих віком 60-70 років рівень HbА1с у крові зростав у 2 рази та в середньому дорівнював 9,4±0,51%. Відмінність від контрольних величин носить високо вірогідний характер (р<0,001).
При ЦД 2 типу групи 40-50 років значення дослідженого показника підвищувалося на 49% та в середньому відповідало 7,3±0,17%. Різниця з контролем суттєва. В осіб, хворих на ЦД 2 типу віком від 60-70,  вміст глікованого гемоглобіну в крові збільшувався в 1,94 рази та в середньому відповідав  9,4±0,51%. Відмінність від контрольних величин носить високо вірогідний характер (р<0,001).
Таким чином , у осіб з ЦД 2 типу різних вікових груп  встановлено підвищення глікованого гемоглобіну  в крові ,що свідчить про порушення стану вуглеводного обміну в організмі .Ці зміни були більш вираженні у осіб старшого віку.
У таблиці 3.2 наведені результати визначення рівня креатиніну в крові хворих ЦД 2 типу різних вікових груп (табл. 3.2).

Таблиця 3.2 – Концентрація креатиніну в сироватці крові хворих ЦД 2 типу різних вікових груп

Номер	40-50 років	60-70 років	Контрольна група	
1	2	3	4	
1.	95,9	120	91,7	
2.	68,1	122,1	103	
3.	95,7	89,8	76,5	
4.	99,2	118,3	92,2	
5.	97,8	113,1	89,2	
6.	95,7	99,4	69,9	
7.	85,9	123,8	74,8	
8.	67,9	125,1	67,9	
9.	96,4	118	83,3	
10.	94,6	97,6	75,6	
11.	89,0	119,2	87,1	
12.	98,8	98,9	79,2	
13.	79,9	114,1	87,8	
14.	88,0	95,8	68,9	
X̅	86,45	111	84,31	
Σ	±5,21	±5,8	±5,6	
mX̅	1,4	1,6	1,5	
td	1,04	12,1	В порівнянні між 
Контролем	
P	<0,001	<0,001		
td	11,58	В порівнянні між віковими групами	
P	<0,001		

Креатинін – кінцевий продукт розпаду кріотиногену, що відіграє важливу роль в енергетичному обміні мязової та інших тканин .Креатинін синтезується в основному в печінц, звідки вона з током крові надходить у мязову тканину .Креатин при фосфорилюванні перетвореньтається в креатинфосфат. Креатинофосфат належить до макроенергічних сполук і бере участь у переносі енергії до клітин поміж мітохондріями та міофібрилами .
Коцентрація креатінину залежить від його утворення та виведення Креатинін виводиться нирками шляхом клубочкової фільтрації але на відміну від сечовини не реасорбується в нирках. Він в меншому стані залежить від рівня катаболізму тому в більшій мірі відбиває ступінь порушення видільної та фільтраціоної функції нирок. Вміст креатиніну в сироватціки  крові зменшується з віком.
Отримані результати свідчать про те, що концентрація креатиніну в сироватці крові осіб контрольної групи складає в середньому 84,31 ± 1,5 ммоль/л. В групі віком від 40-50 років отримані результати не відрізнялися від референтних значень 53-106 і суттєво не відрізняються від контролю. В групі від 60-70 років можемо спостерігати підвищення рівня креатиніну в сироватці крові  і в середньому складає 111± 1,6 ммоль/л.
Таким чином, у осіб, хворих на ЦД 2 типу з ускладненнями на видільну систему контрольної та групи віком від 40-50 років, не встановлено достовірних змін концентрації креатиніну ,але тенденція до зростання в крові рівня холестерину свідчить про наявність таких порушень, що негативно відбивається на стані білкового обміну в організмі. У хворих ЦД 2 типу встановлено підвищення креатиніну в групі віком від 60-70 років, що свідчить про порушення видільної та фільтраційної функції нирок при ЦД.
У таблиці 3.3 представленні дані концентрації сечовини в сироватці крові хворих на ЦД 2 типу у людей різного віку (табл. 3.3).

Таблиця 3.3 – Концентрація сечовини  в сироватці крові хворих ЦД 2 типу у людей різного віку

Номер	40-50 років	60-70 років	Контрольна група	
1	2	3	4	
1.	6,7	7,4	5,7	
2.	5,9	6,0	6,3	
3.	7,1	7,2	7,1	
4.	6,2	6,8	6,5	
5.	7,5	5,7	6,0	
6.	6,6	6,9	5,2	
7.	5,8	7,3	3.9	
8.	6,3	8,9	5,8	
9.	7,6	7,7	5,6	
10.	8,2	7,1	4,9	
11.	7,8	8,2	6,0	
12.	5,6	8,5	6,1	
13.	8,5	9,4	7,6	
14.	5,8	7,2	4,5	
X̅	6,8	7,4	5,9	
Σ	±0.4	±0,7	±0,6	
mx̅	0,11	0,19	016	
td	4,7	625	В порівнянні між контролем	
P	<0,001	<0,001		
td	2,8	В порівнянні між віковими групами	
P	<0,001		

Сечовина-основний азотовмісний продукт розпаду білків .Вона виробляється печінкою в процесі синтезу знешкоджується аміак . З організму виводиться за допомогою клубочкові фільтрації, реабсорбується канальцевим епітелієм нирок і секретується тубулярними клітинами. При патології зсуви концентрації сечовини в крові залежать від співвідношення процесів її утворення та виділення.
Отримані результати свідчать про те, що концентрація сечовини в сироватці крові контрольної групи дорівнював у середньому 5,9±0,16 ммоль/л. 
В групі віком 40-50 років рівень сечовини в сироватці крові дорівнював у середньому 6,8±0,11 ммоль/л, що високо достовірною ознакою.
Таким чином з усіх груп хворих підвищення рівня сечовини в крові встановлено лише в групі віком від 60-70 років, що може вказувати на порушення процесів реабсорбції канальцевим епітелієм нирок  та екскрецію ії тубулярними клітинами.
У таблиці 3.4 представлені показники концентрації  загального білка в сироватці крові хворих ЦД 2 типу (табл. 3.4).
Синтез білків плазми крові в основному здійснюється в клітинах печінки і ретикулярної системи. Концентрація загального білка в сироватці крові залежить головним чином від синтезу та розпаду двох основних білкових фракцій – альбуміну та глобулінів.
З таблиці видно, що рівень загального білка в сироватці крові осіб контрольної групи в середньому складала 73,8  г/л. 
У осіб з ЦД 2 типу показник не відрізнявся від референтних значень (65-85 г/л), суттєво не змінювався порівняно з контролем та в середньому дорівнював  у осіб віком від 40-50 років 64,47 г/ л і у осіб від 60-70 років 67,7 г/ л.

Таблиця 3.4 – Концентрація загального білка  в сироватці крові хворих ЦД 2 типу

1.	63,8	67,8	77,3	
2.	56,7	59,4	75,9	
3.	65,1	68,2	62,1	
4.	68,7	65,3	84,6	
5.	66,3	71,1	73,7	
6.	67,9	65,9	77,8	
7.	61,7	61,0	65,1	
8.	67,8	68,5	73,3	
9.	64,6	74,5	70,5	
10.	63,2	67,4	69,5	
11.	64,6	69,6	72,5	
12.	66,3	71,1	76,1	
13.	64,5	66,7	74,7	
14.	63,4	70,3	81,1	
	64,47	67,7	73,8	
σ	±1,8	±2,5	±3,6	
m	0,5	0,69	1	
td	8,5	5,8	В порівнянні між контролем	
P	<0,001	<0,001		
td	3,8	В порівнянні між віковими групами	
P	<0,001		

Для того, щоб впевнитись в процесах які відбуваються у людей літнього віку треба вивчити показники ліпідного профілю. В таблиці 3.5 представлена концентрація холестерину  в сироватці крові хворих ЦД 2 типу різного вику (табл. 3.5).

Таблиця 3.5 – Концентрація холестерину  в сироватці крові хворих ЦД 2 типу

Номер	40-50 років	60-70 років	Контрольна група	
1.	4,5	5,9	3,5	
2.	6,2	7,5	2,9	
3.	3,9	6,3	3,2	
4.	6,4	5,6	4,8	
5.	5,1	4,8	4,5	
6.	4,7	5,4	4,1	
7.	3,8	6,1	5,7	
8.	5,4	6,5	3,3	
9.	4,1	5,7	3,1	
10.	3,9	8,0	4,6	
11.	4,3	5,7	4,9	
12.	4,9	5,4	4,4	
13.	6,1	4,5	5,8	
14	5,5	5,8	4,3	
Х	4,8	5,9	4,1	
Σ	±0,41	±0,53	±0,48	
m	0,11	0,14	0,13	
td	4,11	9,47	В порівняні між контрольною групою	
P	<0,001	<0,001		
td	6,4	В порівняння між віковими групами	
P	<0,001		

Дані які ми отримали, свідчать проте, що вміст холестерину у осіб контрольної групи в середньому дорівнювало 4,1±0,13 ммоль/л. У людей які хворіють цукровим діабетом в віці 40-50 років  рівень холестерину в середньому склав 4,8±0,11 ммоль/л. В групі 60-70 років рівень середнього холестерину дорівнював 5,9 ±0,14ммоль/л.
Таким чином, у крові осіб, хворих на ЦД 2 типу віком 60-70 років ми можемо спостерігати  підвищення  кількості холестерину, що свідчить з віком розвиток судинних ускладнень підвищується  і це являється найчастішими, важкими і прогностично несприятливими ускладненнями  цукрового діабету.
У таблиці 3.6. представлені концентрації тригліцеридів в сироватці крові хворих ЦД 2 типу (табл. 3.6).

Таблиця 3.6 – Концентрація тригліцеридів в сироватці крові хворих ЦД 2 типу.

Номер	40-50 років	60-70 років	Контрольна група	
1	2	3	4	
1.	1,7	2,9	0,42	
2.	2,5	3,2	0,84	
3.	1,8	1,9	0,86	
4.	2,0	3,6	0,99	
5.	2,3	2,7	0,68	
6.	3,5	2,9	0,74	
7.	2,1	3,5	1,1	
8.	1,4	1,7	0,79	
9.	2,6	2,5	1,53	
10.	1,5	1,9	0,74	
11.	2,2	4,1	0,35	
12.	2,4	1,7	0,42	
13.	1,6	2,4	1,04	
14.	2,3	3,8	0,53	

Продовження таблиці 3.6

1	2	3	4	
	2,1	2,9	0,79	
σ	±0,35	±0,4	±0,1	
m	0,09	0,1	0,03	
td	14,6	21,2	В порівнянні між контролем	
P	<0,001	<0,001		
td	6,1	В порівнянні між віковими групами	
P	<0,001		

Отримані результати свідчать про те, що вміст триглицеридів в крові осіб контрольної групи складав в середньому 0,79±0,03 ммоль/л. У хворих на цукровий діабет віком від 40-50 середній  рівень триглицеридів дорівнював 2,1±0,09 ммоль/л отримані дані не відрізняються від референтних значень 0,63-3,25.У людей віком від 60-70 років середній рівень тригліцеридів дорівнював 2,9±0,1 ммоль/л тобто знаходиться на верхній границі норми.
Таким чином ,у осіб  хворих на цукровий діабет ми можемо спостерігати  ,що з віком рівень тригліцеридів підвищена концентрація що це є фактором ризику розвитку ішемічної хвороби серця.
У таблиці 3.7. представлені концетрації ЛПВЩ в сироватці крові хворих ЦД 2 типу різної вікової категорії (табл. 3.7).

Таблиця 3.7 – Концентрація ЛПВЩ в сироватці крові хворих ЦД 2 типу.

Номер	40-50 років	60-70 років	Контрольна група	
1	2	3	4	
1.	1,5	2,1	1,86	
2.	1,8	0,93	0,79	
Продовження таблиці 3.7

1	2	3	4	
3.	1,0	1,6	1,6	
4.	2,1	0,95	1,77	
5.	1,4	1,2	0.81	
6.	0,93	0,98	1,2	
7.	0,86	0,84	1,69	
8.	2,0	1,2	1,74	
9.	1,2	0,73	0,83	
10.	0,97	1,6	1,4	
11.	1,9	0,91	1,78	
12.	1,2	0,89	2,2	
13.	0,98	0,83	0,76	
14.	0,87	2,4	1,61	
Х	1,1	1,1	1,4	
σ	±0,17	±0,27	±0,2	
m	0,05	0,07	0,05	
td	4,2	4,2	В порівнянні між контролем	
P	<0,001	<0,001		
td	2,8	В порівнянні між віковими групами	
P	<0,001		

Дані які ми отримали, свідчать проте, що вміст ЛПВЩ у осіб контрольної групи в середньому дорівнювало 1,4±0, 05 ммоль/л. У людей які хворіють цукровим діабетом в віці 40-50 років  рівень ЛПВЩ в середньому склав 1,1±0,05ммоль/л. В групі 60-70 років рівень в середнього  дорівнював 1,1±0,07ммоль/л. Таким чином можна зробити висновок, що з віком ЛПВЩ зменшуються в концентрації крові
У таблиці 3.8 представлена концентрація ЛПНЩ в крові хворих ЦД 2 типу  у осіб різного віку (табл. 3.8).

Таблиця 3.8 – Концентрація ЛПНЩ в крові хворих ЦД 2 типу

Номер	40-50 років	60-70 років	Контрольна група	
1.	2,7	3,2	1,89	
2.	1,6	3,5	1,47	
3.	2,5	3,7	1,63	
4.	2,2	3,9	1,69	
5.	1,8	3,6	1,71	
6.	2,1	2,8	1,77	
7.	2,0	2,6	1,68	
8.	2,3	2,9	1,65	
9.	2,6	2,5	1,80	
10.	2,0	3,3	1,72	
11.	1,7	3,7	1,79	
12.	1,9	4,0	1,82	
13.	1,8	4,2	1,85	
14.	2,0	3,9	1,74	
Х	2,3	3,4	1,73	
σ	±0,18	±0,16	±0,04	
m	0,05	0,04	0,01	
td	3,5	33,4	В порівняні між контрольною групою	
P	<0,001	<0,001		
td	18,3	В порівнянні між
віковими групами	
P	<0,001		

Аналізуючи дані таблиці, можна побачити, що концентрація  ЛПНЩ у осіб контрольної групи склала в середньому 1,73±0,01 ммоль/л. У хворих віком від 40-50 років концентрація  ЛПНЩ в середньому дорівнювала 2,3±0,05 ммоль/л. У осіб віком від 60-70 концентрація  ЛПНЩ в сироватці крові в середньому дорівнювала 3,4±0,04 ммоль/л.
Таким чином ,в сироватці крові осіб хворих на ЦД 2 типу рівень зміни ліпідограмми веде до відкладення атерогенних ліпопротеїнів на стінки ендотелію і веде до обтурації просвіту артерій. Антиатерогенні ліпіди в малій кількості нездатні справлятися з прогресуванням атеросклеротичного ураження артерій. Тригліцериди також негативно впливають на процеси метаболічних перетворень ліпідів. Через облітерації судини розвивається гіпоксія крові забезпечуваних тканин.
У таблиці 3.9 представленні дані артеріального тиску у осіб різного віку хворих на цукровий діабет 2 типу (табл. 3.9).

Таблиця 3.9 – Визначення артеріального тиску 

Номер	АТСИСТ	АТДІАСТ	АТСИСТ	АТДІАСТ	
	40-50	60-70	40-50	60-70	контроль	Контроль	
1	2	3	4	5	6	7	
1.	125	150	70	85	130	65	
2.	130	145	75	80	115	60	
3.	110	170	60	90	120	75	
4.	120	165	80	100	110	65	
5.	115	140	85	75	120	60	
6.	135	155	70	70	125	60	
7.	125	180	65	90	110	70	
8.	140	150	80	85	130	75	
9.	145	155	85	75	120	80	

Продовження таблиці 3.9

1	2	3	4	5	6	7	
10.	135	160	75	100	135	75	
11.	140	170	85	80	115	70	
12.	150	175	70	95	125	65	
13.	145	155	65	85	130	60	
14.	130	150	90	75	120	70	
Х	130	160	80	90	120	68	
σ	±5,6	±5,8	±5	±5	±4,1	±3,3	
m	1,6	1,8	1,3	1,4	1,1	0,9	
td	5,2	19	7,5	13,9	В порівняні між контрольною групою	
P	<0,001	<0,001	<0,001	<0,001		
td	12,5	5,4	В порівнянні між
віковими групами	
P	<0,001	<0,001		

Із таблиці видно, що рівень артеріального тиску у контрольної групи в середньому складала  АТСИСТ 120±1,1/АТДІАСТ 68±0,9. У хворих на ЦД віком від 40-50 рівень артеріального тиску мав декілька підвищений рівень АТ, що в середньому дорівнював АТСИСТ 130±1,6/АТДІАСТ 80± 1,3. А у хворих віком від 60-70 рівень артеріального тиску в середньому склав АТСИСТ 160±1,8/ АТДІАСТ 90±1,3, що вказує на підвищення артеріального тиск.
При цукровому діабеті 2 типу підвищується рівень глюкози, що патологічно впливає на всі органи і вражає стінки судин. Високий рівень глюкози  робить кров більш густішою, що впливає на рівень артеріального тиску. Якщо підвищується тиск ,звуження судин провокує накопичення в організмі води та натрію через, що гіпертонія придбає хронічний характер.
Проаналізувавши дані можна зробити узагальнення про те, що при цукровому діабеті 2 типу ми, спостерігаємо підвищення  рівня глікованого гемоглобіну, що патологічно діє на роботу всього організму.
Найбільш характерні для діабету 2 типу зміни ліпідного спектра крові це гіпертриглицеридемія, зниження рівня холестерину ліпопротеїдів високої щільності , а також підвищення холестерину ліпопротеїдів і холестерину ліпопротеїдів низької щільності. Ще однією відмінною «діабетичної» рисою є окислювальна модифікація ЛПНЩ-холестерину частинок, яка полегшує їх захоплення артеріальної стінкою і тим самим сприяє прогресуванню атеросклерозу і є самостійним потужним фактором ризику макроангіопатій. Особливо ці показники проявляються у людей літнього віку хворих на цукровий діабет 2 типу.
Зберігається тенденція до зростання в крові рівня креатиніну на тлі достовірно підвищеного рівня сечовини свідчить про наявність порушень, що негативно відбивається на стані білкового обміну в організмі.  Чим більше білка виділяється з уриною, тим вище тиск. Особливо ці тенденції проявляються у літних людей  хворих на цукровий діабет 2 типу.
Це відбувається тому, що хворі нирки гірше справляються з виведенням натрію. Від цього збільшується вміст рідини в організмі і як наслідок  підвищується тиск. При підвищенні рівня глюкози рідини в крові стає ще більше , що  призводить до підвищення осмотичного тиску та тиску крови в цілому. Так утворюється замкнуте коло. Організм намагається впоратися з поганою роботою нирок, підвищуючи при цьому тиск в ниркових клубочках. Вони поступово відмирають. Так відбувається прогресування ниркової недостатності. Головне завдання хворого на інсулінозалежний цукровий діабет це нормалізувати рівень глюкози і тим самим відстрочити до нескінченності наступ термінальної стадії ХНН.
          У табл 3.10 представленні дані індексу маси тіла у осіб різного віку хворих на цукровий діабет 2 типу (табл. 3.10).

Таблиця 3.10 –  Визначення індексу маси тіла хворих на діабет 2 типу у людей різного віку

№	40-50 років	60-70	Контрольна група	
	Зріст	Маса	ІМТ	Зріст	Маса	ІМТ	Зріст	Маса	ІМТ	
1.	162	65	24,8	165	72	26,4	168	50	17,7	
2.	177	85	27,1	177	83	26,5	172	75	25,4	
3.	168	75	26,6	172	108	36,5	164	61	22,7	
4.	163	92	34,6	168	89	31,5	181	80	24,4	
5.	156	67	27,5	157	69	28,0	178	79	24,9	
6.	169	65	22,8	169	73	25,6	165	52	19,1	
7.	162	62	23,6	161	60	23,1	168	72	25,5	
8.	172	79	26,7	170	78	27,0	173	64	21,4	
9.	175	103	33,6	162	84	32,0	165	62	22,8	
10.	157	59	23,9	164	61	22,7	167	59	21,2	
11.	161	75	28,9	180	106	32,7	175	81	26,4	
12.	165	65	23,9	175	96	31,3	157	49	19,9	
13.	169	75	26,3	168	79	28,0	160	53	20,7	
14.	180	91	28,1	156	97	39,9	158	55	22,0	
X	166,9	75,6	27,1	167,4	82,5	29,4	167,9	63,7	22,6	
σ	7,30	13,10	3,53	7,15	15,25	4,90	7,23	11,63	2,64	
mX̅	2,03	3,63	0,98	1,98	4,23	1,36	2,00	3,23	0,73	
td	3,73	4,43	В порівняні між контрольною групою	
р	<0,001	<0,0001		
td	1,37	В порівняні між віковими групами	
р	<0,001		

Із таблиці видно, що рівень імт  у контрольної групи в середньому складала  22,6±0,73 що відповідало нормальним показникам відповідності маси тіла людини та його зросту. У групі віком 40-50 років ми можемо спостерігати підвищення імт 27,1±0,98 це свідчить про надлишкову масу тіла. В групі 60-70 років імт становить 29,4±1,36 ми бачимо пограничну цифру тому, що імт з 30 це вже ожиріння першого ступеня. Отримані дані свідчать про те що  з віком та захворюваністю на ЦД 2 типу  маса  збільшується це підвищує ризик захворюваності на серцево-судині хвороби . 

        У таблиці 3.11 представленні дані захворюваність  населення(2007–2018 роки).Таблиця представлена в діаграмі в додатку Б, рис 2

        Таблиця 3.11 – Захворюваність  населення (2007-2018 роки)

	Кількість уперше зареєстрованих випадків захворювань, тис.	
	Усього	у тому числі	
		Новоутворення	хвороби нервової системи¹	хвороби системи кровообігу	хвороби органів дихання	хвороби шкіри та підшкірної клітковини	хвороби кістково-м’язової системи і сполучної тканини	хвороби сечостатевої системи	уроджені аномалії (вади 
розвитку), деформації та хромосомні порушення	травми, отруєння та деякі інші наслідки дії зовнішніх причин	
2007	1086,7	15,8	19,6	58,2	485,5	71,9	51,4	78,7	1,7	81,5	
2008	1043,1	15,1	20,0	62,0	453,0	65,3	49,3	81,4	1,8	78,9	
2009	1049,0	15,2	19,1	55,5	493,0	62,2	46,5	77,3	1,6	75,2	
2010	1070,2	15,4	20,9	56,0	509,6	65,2	47,5	74,7	1,5	77,1	
2011	1053,1	16,9	20,3	55,6	492,1	62,9	48,8	75,5	2,1	74,0	
2012	1003,0	17,4	20,9	60,6	438,0	66,1	48,3	74,9	1,8	74,0	
2013	1010,3	16,4	19,1	57,5	462,2	64,4	44,8	72,6	1,6	67,2	
2014	1024,2	15,9	19,2	55,9	481,9	65,9	51,3	72,2	2,0	66,4	
2015	1034,0	16,5	18,2	54,7	492,1	65,7	51,9	73,7	2,0	63,1	
2016	1087,4	20,4	16,1	51,2	559,5	60,4	44,7	70,9	2,1	62,7	
2017	1011,7	15,9	16,9	50,9	508,6	58,3	41,3	63,9	1,8	63,3	

За данними наведеними в таблиці можна сказати, що порівнянно 2007 року з 2017 р. збільшились показники захворювань  з хвороб органів дихання, хромосомних аномалій та новоутворень.    
Надходження з повітрям забруднених речовин може сприяти порушенню важливих функцій легенів, які приведуть до розвитку патологічних процесів в будь-яких органах і системах організму. Таким чином, забруднюючі речовини, що потрапили в організм інгаляційним шляхом, будуть надавати як пряме, так і опосередковане дію. У свою чергу, в регуляції основних фізіологічних процесів найважливіше значення належить ендокринній системі.. 
 У таблиці 3.12 представлені данні про викиди забруднюючих речовин та діоксиду вуглецю в атмосферне повітря(2007–2018 роки).Діаграма представлена у додатку А ,рис.1.

         Таблиця 3.12 – Викиди забруднюючих речовин та діоксиду вуглецю в атмосферне повітря (2007–2018 роки)

	Обсяги викидів забруднюючих речовин	Крім того, викиди діоксиду вуглецю	
	усього,
тис.т	у тому числі	усього,
млн.т	у тому числі	
		стаціонарними джерелами	пересувними джерелами1		стаціонарними джерелами	пересувними джерелами1	
2007	347,6	231,6	116,0	18,6	17,1	1,5	
2008	331,8	218,3	113,4	17,5	16,0	1,5	
2009	280,5	180,8	99,7	14,4	13,1	1,2	
2010	326,1	217,5	108,6	14,9	13,6	1,4	
2011	341,2	229,3	111,9	15,5	14,1	1,4	
2012	316,0	207,6	108,4	13,9	12,6	1,3	
2013	353,0	245,9	107,1	14,6	13,2	1,3	
2014	296,6	206,7	89,9	14,1	13,0	1,1	
2015	270,4	193,7	76,7	14,9	13,9	1,0	
2016	167,0	167,0	…	13,2	13,2	…	
2017	180,9	180,9	…	14,0	14,0	…	

             Були проаналізовані статистичні данні про динаміку загальних викидів забруднюючих речовин в атмосферне повітря аналіз даних показав, що обсяги викидів в 2007 порівняно з 2018 роком зменшилось. Зменшення обсягів викидів забруднюючих речовин в атмосферне повітря обумовлене, головним чином, зменшенням обсягів виробництв найбільшими підприємствами-забруднювачами атмосферного повітря. 
             З’явився інтерес зіставити ці данні з даними (табл. 3.10 Захворюваність населення (2007-2017 роки) м. Запоріжжя.)Діаграмма представлена в додотку Б, рис.3. Можна прослідкувати хоч і викидів  стало менше доволі високі залишились цифри захворювань, особливо  систем органів дихання, уродженних анамалій, серцево-судиної системи та новоутворень. Не зважаючи на зменшення випадків зареєстрованих захворювань у регіоні, показник смертності залишається досить високим. Ці показники свідчать про забрудненість атмосферного повітря та негативного впливу на здоров’я населення. Оскільки в організмі все взаємопов'язано і порушення в одних органах призводять до порушень інших, необхідно зазначити загальні механізми впливу забруднюющих речовин  на формування патологічних процесів. В результаті тривалого впливу несприятливих факторів настає зрив адаптаційних механізмів, які призводять до розвитку хронічних патологічних процесів.
            Захворюваність на цукровий діабет 2 типу м.Запоріжжя представлено в додотку Ж, рис. 5. Регулююча функція ендокринних залоз реалізується за допомогою гормонів, що беруть участь в підтримці гомеостазу, адаптації до постійно змінюваних умов існування, що впливають на роботу всіх органів і систем організму. Порушення гормонального рівноваги створює сприятливий фон для виникнення і розвитку патологічних процесів

4 ОХОРОНА ПРАЦІ

Тема моєї роботи «Вплив діабетичних проявів на сечовидільну систему в промисловому місті». Охорона праці займає одне з найважливіших місць при організації виробництва, проведенні наукових досліджень. Правила з охорони праці спрямовані на запобігання розвитку професійних захворювань, травм, смерті у наслідок нещасних випадків.
Перед початком роботи зі мною був проведений інструктаж моїм науковим керівником Бовт В.Д за інструкцією № 276 з Охорони праці та № 62 з пожежної безпеки. Неуважне, недостатнє ознайомлення з приладами, властивостями речовин і правилами безпеки при проведенні робіт можуть призвести до нещасного випадку. Тому слід ретельно ознайомлюватися з правилами техніки безпеки.
Основні небезпечні виробничі фактори при виконанні роботи – це електроприлади, хімічні і біологічні матеріали, а також легкозаймисті й пожежонебезпечні реактиви та матеріали. За правилами техніки безпеки заборонено працювати в лабораторії самій, тому всі досліди проводились в присутності викладача або лаборанта.
З метою запобігання нещасним випадкам в навчальній лабораторії, експерименти треба проводити акуратно, уважно та з достатнім знайомством із приладами, інструментами, властивостями речовин і правилами безпеки робіт. Допуск до самостійної роботи студентів проводиться після проходження ввідного інструктажу з охорони праці з документальним оформленням у журналі. Студенти, лаборанти та викладачі повинні бути в спеціальному одязі (халат, окуляри, маска, рукавички) в залежності від виду роботи, котра безпосередньо виконується під час лабораторної роботи. Під час проведення експериментальних робіт, що пов’язані з використанням лабораторних тварин, хімічних реактивів, газів, необхідно проводити охорони праці для студентів що приймають участь в досліді та обов’язково реєструвати інструктаж у відповідних журналах [83]. 
Перевірити захисне заземлення (занулення) на приладах, котрі будуть задіяні у роботі. Упевнитись в наявності засобів гасіння вогню і надання першої долікарської допомоги. Перед початком роботи уважно ознайомитись із правилами безпеки робіт, обладнанням та отримати дозвіл викладача розпочати  роботу [84]. 
Освітлення – використання світлової енергії сонця та штучного освітлення для забезпечення нормального здорового сприйняття. Світло необхідно для збереження здоров’я та для підтримки високої продуктивності праці. При виконанні своєї роботи використовувала природне та штучне освітлення. Природне – створюється природними джерелами – сонячними променями і світлом небозводу. Штучне – створюється електроприладами. Відповідно до норми освітлення повинно бути 400 Лк, але можуть бути зміни цього показника в залежності від роботи. Припустимі мікрокліматичні умови не повинні порушувати стан здоров’я людини [84]. 
Перед початком роботи, прилади перевірялися на справність, перевірялася цілісність дротів та електропилки, проводилася перевірка заземлення (занурення) приладів, для яких це передбачене інструкцією. З усіма приладами працювала у присутності лаборанта та чітко дотримуючись їх інструкцій та паспортів заводу виробника. Після закінчення дослідів, а також коли прилад був тимчасово не потрібен, він був відключений від електромережі. Використовувалися лише діючі прилади, що пройшли обов’язковий профілактичний огляд та перевірку [84, 85].
Електричні світильники повинні бути обладнані захисними прозорими розсіювачами світла. Настільні лампи, радіоприймачі, обчислювальні машини і т.п. дозволяється включати в мережу за допомогою штепсельних з’єднань промислового виробництва. Всі електроустановки повинні мати захист від струму короткого замикання та інших відхилень від нормальних режимів роботи, що можуть привести до виникнення пожежі. Переносні електросвітильники повинні бути напругою не вище 36 В, виконані з дотриманням правил електробезпечності [85]. 
У разі виникнення напруги на корпусах обладнання, яке використовується, треба вимкнути мережу чи прилад. При попаданні під дію електричного струму працюючого студента, треба негайно вимкнути напругу, звільнити його з-під дії струму та надати першу долікарську допомогу. При виникненні пожежі, знати місце знаходження засобів пожежогасіння, вміти використовувати вуглекислотний або порошковий вогнегасник та різні підручні засоби. Негайно викликати пожежну охорону. У всіх випадках виникнення екстремальних ситуацій треба вміти надати першу долікарську допомогу [84, 85].
Співробітники повинні знати пожежну безпеку хімічних речовин та матеріалів, які використовуються в навчальному та науковому процесах, способи їх гасіння і дотримуватись правил безпеки при роботі з ними. Забороняється користуватись відкритим вогнем та легкозаймистими матеріалами. Всі роботи, пов’язані з можливістю виділення токсичних і пожежовибухо небезпечних пару і газу, повинні проводитись тільки в витяжних шафах, обладнаних вентиляцією. Відпрацьовані легкозаймисті та горючі речовини необхідно збирати в спеціальну герметичну тару, яка в кінці роботи видаляється з приміщення для утилізації. Посуд з під ЛЗР і ГР, після закінчення дослідів, повинен терміново промиватися пожежобезпечними розчинами. Виходячи з приміщення не забувайте: виключати освітлення, електроприлади і електроустаткування, перевіряти відсутність диму чи запаху горілого, закривати приміщення на замок [85, 86].
Лабораторія – це окремне приміщення, в ньому формується свій мікроклімат, який впливає на здоров’я людини. Під оптимальними мікрокліматичними умовами  розуміють такі сполучення  характеристик мікроклімату, які забезпечують при систематичній дії нормальне функціонування  організму не напружуючи механізм терморегуляції. Показники, які характеризують мікроклімат: відносна вологість повітря, температура повітря, швидкість руху повітря, атмосферний тиск.
Температура повітря була оптимальною (18-20 оС). Відхилення температури може приводити до порушень роботи організму людини. Відносна вологість повітря була така, як в навколишньому середовищі. При підвищенні відносної вологості існує ймовірність порушення тепловіддачі і зниження працездатності людини. Оптимальна швидкість руху повітря у приміщенні – 0,25-0,3 м/с.
Атмосферний тиск в лабораторії такий, як і в навколишньому середовищі. Оптимальним вважають атмосферний тиск – 760 мм.рт.ст. Людина може виконувати роботу в інтервалі 550-950 мм.рт.ст. Важливу роль при роботі в лабораторії має провітрювання. Склад повітря: кисень – 20,93%; вуглекислий газ – 0,04%; азот – 78%; інертні гази – 0,94%. Провітрювання необхідно для відновлення концентрації кисню в повітрі закритого приміщення та для зниження концентрації вуглекислого газу. Щоб запобігти переохолодженню та пов’язаних з цим захворювань слід уникати надмірних протягів [83, 84].
У разі виникнення непередбаченої ситуації змогла б застосувати знання, отримані при вивченні охорони праці, надати медичну допомогу у разі потреби, знаючи, що перша медична допомога потерпілим повинна надаватись негайно та правильно. У всіх випадках потерпілому забезпечується спокій, приток свіжого повітря. При роботі в лабораторії можуть виникати травми різного характеру внаслідок невмілого використання приладів та ін. Будь-яку рану очищують від забруднення, змазують краї настойкою йоду (рану промивати водою не можна), її дезінфікують 3% розчином перекису  водню, накладають стерильну пов’язку. При роботі в лабораторії можуть виникати термічні опіки 1-го, 2-го і навіть 3-го та 4-го ступенів. Допомога при термічних опіках 1-го 2-го ступеня: зняти обгорілі куски одягу, обробити обпечену поверхню 96% спиртом та накласти пов’язку з проти опіковою  маззю [83] При попаданні їдких та отруйних речовин шкіру, обличчя, в очі необхідно мати в лабораторії в постійній готовності речовини для нейтралізації речовин, що потрапили на частини тіла уражену ділянку промити великою кількістю проточної води. При цьому потрібно пам’ятати, що мають у своєму складі алюміній органічні речовини при з’єднанні з водою запалюються. Тому їх змивати водою не можна. Після того як промили уражену ділянку приступаємо до нейтралізації: при опіках кислотою використовують 4 % розчин соди, а при опіках лугом – слабким розчином оцтової або лимонної кислоти, котрими змочують  серветки, які накладають на опікову поверхню [85, 86].
При проведенні дослідів у лабораторії застосовується хімічний посуд: загального і спеціального призначення, та мірний. Дуже часто використовуються пробірки. Неприпустимо, щоб пробірка була наповнена до країв, щоб уникнути розхлюпування і попадання рідин на шкіру експериментатора. Зовсім неприпустимо закривати пробірку пальцем і струшувати її в такому виді, оскільки можна пошкодити шкіру пальця чи одержати опік. При нагріванні відкритий кінець пробірки повинен бути звернений убік від працюючого і від сусідів по столу, щоб уникнути попадання на шкіру чи в очі випадково виплеснутої рідини. 
При митті посуду треба стежити за тим, щоб йорж не вдарявся об дно і стінки посуду, тому що так можна вибити дно чи проломити стінку і поранитися. Інструменти, які застосовувалися в процесі роботи з тваринами після використання обробляла 1% розчином дезактину.
У раковини не можна виливати і викидати концентровані розчини кислот і лугів, що дурно пахнуть, та отруйні речовини і т.п. При виливані в раковини таких речовин можливе їхнє випаровування й отруєння повітря лабораторії. Концентровані кислоти і луги необхідно попередньо сильно розбавити чи нейтралізувати, щоб уникнути руйнування каналізаційної мережі.
Всі легкозаймисті й пожежонебезпечні реактиви та матеріали зберігаються у герметичній шафі; луги й кислоти знаходяться окремо одне від одного. Легкі рідини містяться у хімічному посуді, що щільно закривається. При проведенні дослідження працювати слід у гумових рукавичках, мити руки після проведення експерименту [86, 87].
При проведенні досліджень використовували світловий мікроскоп. З метою уникнення перевантаження очей, що може привести до погіршення гостроти зору, уникали тривалого контакту з мікроскопом. Після підрахунку кожної проби робили короткочасні перерви для відпочинку та зорової гімнастики.
Враховуючи те, що для оформлення даної роботи неможливо обійтись без комп’ютерної техніки, дотримувалась при роботі певних правил. До роботи на комп’ютері допускаються особи, що пройшли навчання та інструктаж з охорони праці. Усі особи, що працюють на комп’ютері, повинні знати міри захисту та прийоми надання першої домедичної допомоги при ураженні електричним струмом.
Вмикання комп’ютерів до електричної мережі здійснюється тільки через спеціально встановлені електричні розетки або вилки із заземленням.
Площа, що припадає на працюючого з дисплеєм, повинна бути не менше 6,0 м2, відстань між робочими  місцями повинна бути не менше 1,50 м в ряду, і не менше 1,25 м між рядками. У приміщеннях, обладнаних відеотерміналом, стіни слід фарбувати фарбами пастельних тонів. Фарбованим поверхням слід придавати матову фактуру. Допустимі рівні температури повітря в дисплейних залах +220С – +240С і швидкості руху повітря не менше 0,2 м/с.
Щоб запобігти впливу шкідливих променів нетреба сідати ближче до екрану ніж 50-70 см, це високочастотні електромагнітні випромінювання, що виникають в процесі одержання зображення  на екрані монітору [88].
Отже, знання правил техніки безпеки допомогли мені уникнути травмувань під час виконання кваліфікаційної роботи. 

                                             ВИСНОВКИ

1. Розвиток ЦД 2 типу з ускладненнями на видільну систему супроводжується високо достовірним підвищенням в крові  рівня глікованого гемоглобіну: відповідно в контрольній групі рівень глікованого гемоглобіну склав 4,9±0,16% ,в групі віком від 40-50 років середньому відповідало 7,3±0,17% ,в  групі віком від 60-70 років рівень склав 9,4±0,51%. Ці зміни свідчать про порушення стану вуглеводного обміну в організмі хворих осіб.
2. При ЦД 2 типу в контрольній групі і групі віком від 40-50 років не встановлено достовірних змін концентрації сечовини, креатиніну, загального білка в сироватці крові, що вказує на відсутність суттєвих порушень видільної та фільтраційної функції нирок, але тенденція до зростання в крові рівня креатиніну на тлі достовірно підвищеного рівня сечовини та загального білка у випадку в групі від 60-70 років свідчить про наявність таких порушень, що негативно відбивається на стані білкового обміну в організмі.
3. У хворих з ЦД 2 типу в групі віком від 60-70 років мають  комплексні ліпідні порушення знижений рівень ліпідів високої щільності, підвищений рівень триглециридів, ліпопротеїдів низької щільності викликає утворення атеросклеротичних бляшок на стінках судин, зменшення просвіту судин.
4. У осіб, хворих на ЦД 2 типу рівень артеріального тиску у контрольної групи в середньому складала  АТСИСТ 120±1,1/АТДІАСТ 68±0,9.У хворих на ЦД віком від 40-50 рівень артеріального тиску мав декілька підвищений рівень АТ, що в середньому дорівнював АТСИСТ 130±1,6/АТДІАСТ 80± 1,3. А у хворих віком від 60-70 рівень артеріального тиску в середньому склав АТСИСТ 160±1,8/ АТДІАСТ 90±1,3, що вказує на підвищення артеріального тиску, що є наслідком високого рівня глюкози та загального підвищення ліпопротеїдів низької щільності.
5. Рівень імт  у контрольної групи в середньому складала  22,6±0,73 що відповідало нормальним показникам відповідності маси тіла людини та його зросту. У групі віком 40-50 років ми можемо спостерігати підвищення імт 27,1±0,98 це свідчить про надлишкову масу тіла. В групі 60-70 років імт становить 29,4±1,36 ми бачимо пограничну цифру між надлишковою масою та ожирінням першого ступеня. Отримані дані свідчать про те що  з віком та захворюваністю на ЦД 2 типу  маса  збільшується це підвищує ризик захворюваності на серцево-судині хвороби.
6. Зробивши статистичний аналіз даних по щорічним викидам в атмосферне повітря і вперше зареєстрованих даних по захворюванням населення, можна сказати, що обсяг викидів забруднюючих речовин в атмосферне повітря за 10 років (2007-2017) зменшилось на 48% при цьому показники захворюваності зменшились не суттєво, лише на 7% крім того захворюваність серцево-судиної системи, органів дихання, уродженних анамалій та новоутворень мають доволі високі показники. Також показник  смертності у м.Запоріжжі  залишається досить високим.

                             ПЕРЕЛІК ПОСИЛАНЬ

1. Дедов И. И., Шестакова М. В, Сунцов Ю. И. Сахарный диабет в России: проблемы и решения. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2008. С. 3–6.
2. Аметов А. С., Соловьева О. Л. Сердечно – сосудистые осложнения при сахарном диабете: патогенез и пути коррекции. Сахарный диабет. 2011. №27. С. 1694.
3. Postma M .J., Zeeuw D. The economic benefits of preventing end-stage renal disease in patients with type 2 diabetes mellitus.  Nephrol. Dial. Transplant. 2009. Nо 24. P. 975-298.
4. Fernández J., Pickup J.  Innate immunity, insulin resistance and type 2 diabetes. Trends Endocrinol Metab. 2008. Vol.19, Nо1. P.6-10.
5. Бирюкова Е .В., Маркина М. А., Гарбузова Н. В. Эффективная и гибкая фармакотерапия ожирения сегодня залог успешной профилактики сахарного диабета типа 2 в будущем. Сахарный диабет. 2007. №4. С. 24-29.
6. Дедов И. И. Сахарный диабет: развитие технологий в диагностике, лечении и профилактике пленарная лекция. Сахарный диабет. 2010. №3. С. 6-13.
7. Shoelson S. E., Lee J., Goldfine A. B. Inflammation and insulin resistance. Journal of Clinical Investigation. 2006. Vol.116, Nо7. P. 179–180.
8. Маслова О. В., Сунцов Ю. И Эпидемиология сахарного диабета и микрососудистых осложнений . Сахарный диабет. 2011. № 3. С. 6-11.
9. Сунцов Ю. И., Дедов И. И., Кудрякова С. В. Государственный регистр сахарного диабета: эпидемиологическая характеристика инсулиннезависимого сахарного диабета. Сахарный диабет. 1998. № 1. С. 10-13.
10. Sayeed M. A., Mantab H., Khanam P.A., Latif Z.A. Diabetes and impaired fasting glycamia. Diabetes Care. 2003. Vol. 26, Nо 4. P. 1034-1039.
11. Ingelfinger J. R., Jarcho J. A. Increase in the Incidence of Diabetes and Its Implications. N. Engl. J. Med. 2017. Vol. 376, No 15. Р. 147-148.
12. Гарднер Д., Шебек Д. Базисная и клиническая ендокринологія : учеб. пособ. Москва : Бином, 2016. 464 с.
13. Древаль А. В., Овсянникова Д. М. Эндокринология : учебное пособие. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. 544 с.
14. Скворцов В. В., Тумаренко В. В. Клиническая ендокринология: учебное пособие. Москва : Спец Лит, 2015. 186 с.
15. Дедов И. И., Шестакова М. В. Диабетическая нефропатия. Москва.: Универсум Паблишинг, 2000. 239 с.
16. Никула Т. Д. Фактори ризику прогресування діабетичної нефропатії Акт. пробл. нефрології. 2001. № 6. C. 78-81.
17. Таран А. І. Ураження нирок при цукровому діабеті. Акт. пробл. нефрології. 2001. № 6. С. 42.
18. Маслова О. В., Сунцов Ю. И., Шестакова М. В., Казаков И. В. Распространенность поражения почек при сахарном диабете 1 и 2 типов в Российской Федерации. Сахарный диабет. 2009. № 4. С. 48-51.
19. Casqueiro J. Casqueiro and Cresio Alves Infections in patients with diabetes mellitus. J Endocrinol Metab. 2012. Vol.16, Nо 11. Р. 27-36.
20. Контрастиндуцированная нефропатия при коронарографии у больных сахарным диабетом 2-го типа: факторы риска развития, прогностическая значимость, пути профилактики / М. Ш. Шамхалова и др. Тер. архив.  2009. № 8. С. 36-47.
21. Schernthaner G., Ritz E., Schernthaner G-H. Strict glycaemic control in diabetic patients with CKD or ESRD: beneficial or deadly? Nephrol. Dial. Transplant. 2010. Vol.  25. P. 2044-2047.
22. Patel A., MacMahon S., Chalmers J. ADVANCE Collaborative Group. Intensive blood glucose and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes Med. 2008. Nо 358. P. 560-572.
23. Zeeuw D., Remuzzi G., Parving H Proteinuria, a target for renoprotection in patients with type 2 diabetic nephropathy: from RENAAL. Kidney Int.  2004. Nо 65. P. 17.
24. Дедов И. И. Диабет как фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний. Сердечная недостаточность. 2003. № 1. С. 12–15.
25. Свищенко Е. П., Коваленко В. Н. Артериальная гипертензия. Практическое руководство. Київ : Морион, 2001. 528 с.
26.Сіренко Ю. М., Маньковський Б. М. Артеріальні гіпертензії при ендокринних захворюваннях. Київ : Четверта хвиля, 2004. 174 с.
27. Анемия при диабетической нефропатии: распространность, клинические и патофизиологические аспекти / М. В. Шестакова  и др. Тер. архив. 2008. № 6. С. 41-48.
28. Стеноз почечных артерий у больных сахарным диабетом 2 типа: клинические признаки, диагностика, прогностическая значимость / М. Ш. Шамхалова и др. Тер. архив. 2010. № 6. С. 15-19.
29. Демичева О. Ю. Сахарный диабет. Москва : Эксмо, 2016. 160 c.
30. Контрастиндуцированная нефропатия при коронарографии у больных сахарным диабетом 2-го типа: факторы риска развития, прогностическая значимость, пути профилактики / М.Ш. Шамхаловаи др. Тер. архив. 2009. № 8. С. 36-41.
31. Факторы развития тубулоинтерстициального повреждения почек у больных сахарным диабетом / М. Ш. Шамхалова и др. Сахарный диабет.  2010. № 3. С. 134-141.
32. Сиповский В. Г Анализ некоторых патоморфологических маркеров тубулоинтерстициального фиброза у больных с диабетической нефропатией с выраженной протеинурией. Нефрология. 2017. № 6. С. 39-47.
33. Коваленко В. Н., Талаева Т. В., Братусь В. В. Ренин- ангиотензиновая система в кардиальной патологии. Укр. кардіол. журн. 2012. № 4. С. 109-129.
34. Шембелан М. С, Стокит Р. А Патофизиология системы ренин- ангиотензин. Гормоны и почки. Москва.: Медицина, 1983. С. 11-56.
35. Brewster U. C., Setara J. F., Perazella M. A. The renin-angiotensin-aldosterone system: cardiorenal effects and implications for renal and cardiovascular disease states. Amer. J. Med. Sci. 2003. Vol. 326. P.15-24.
36. Luther J. M., Brown N.J. The renin-angiotensin-aldosterone system and glucose homeostasis. Trends Pharmacol. Sci. 2011. Vol. 32, No 12. Р. 734-739.
37. Зверев Я. Ф., Брюханов В. М. Современные представления о механизмах почечного действия альдостерона. Нефрология. 2001. С. 916.
38. Goossens G. H., Jocken J. W., Blaak E. Endocrine role of renin-angiotensin system in human adipose tissue and muscle. Effect of β-adrenergic stimulation. Hypertension. 2007. Vol. 49, No 3. Р. 542-547.
39. Ma T. K., Kam K. K., Yan B. P., Lam Y. Y. Renin-angiotensin-aldosterone system blockade : current status. Diabetes mellitus. 2010. Vol. 160, № 6. Р. 273-292.
40. American Diabetes Association; National Heart, Lung and Blood Institute; Juvenile Diabetes Foundation International; National Institute of Diabetes and Kidney Disease; American Heart Association. Diabetes mellitus: a major risk factor for cardiovascular disease/ Circulation.1999.Vol. 100. P. 132-133.
41. Белоусов А. С, Бекетов Ю. Б., Скворцов В. В.  Фармакоэкономическая оценка применения госпитазона у больных сахарным диабетом типа 2 с повышенной массой тела или ожирением. Качественная клиническая практика. 2010. №2. С. 2-20.
42. Суркова Е. В, Майоров А. Ю. Сахарный диабет 2 типа. Национальное руководство. Эндокринологии / под ред. Дедова И. И., Мельниченко Г. А. Москва.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. 1072 с.
43. Распространенность сахарного диабета 2 типа и нарушений углеводного обмена среди взрослого населения / А. В. Древаль и др. Ожирение и метаболизм. 2008. №2. С.11-16.
44. Anton Y., Weerarathna Е., James S.,Timothy M. E. Common infections in diabetes: Pathogenesis, management and relationship to glycaemic control. Diabetes Metab Res Rev. 2007. Vol. 23, Nо 3. Р. 3-13.
45. Peleg Y., James S. McCarthy, Davis T. M. E. Common infections in diabetes: Pathogenesis, management and relationship to glycaemic control. Diabetes Metab Res Rev. 2007. Vol.23, Nо 3. Р.3-13.
46. Casqueiro J and Cresio Alves Infections in patients with diabetes mellitus: A review of pathogenesis. Endocrinol Metab. 2012. Vol.16, Nо 11. Р.27-36.
47. Renko M., Tapanainen P., Pokka. T. Matti Uhari Meta-Analysis of the Significance of Asymptomatic Bacteriuria in Diabetes. Diabetes Care. 2011. Vol.34, Nо 1. Р. 230-235.
48. Шамхалова М. Ш. Инфекции мочевых путей у больных сахарным диабетом: диагностика, профилактика, лечение : методические рекомендации .Москва. Бином, 2007. С. 7-9
49. Шамхалова М. Ш., Чугунова Л. А. Сахарный диабет 2 типа Международный эндокринологический журнал. 2005. №2. С.11-15.
50. Stapleton A. Urinary tract infections in patients with diabetes. Diabetes Care 2002. Nо 3 Р.18
51. Joron G. E., Laryea E. D. Macdonald L Cause of death in 1144 patients with diabetes mellitus: an autopsy study. Diabetes 1996. Vol.134, Nо 7.  Р.759-764.
52. Goswami. G Prevalence of urinary tract infection and renal scars in patients with diabetes mellitus. Diabetes Res ClinPract. 2001. Vol.53, Nо 3. Р.181-186.
53. Alves C Amputation and death over the course of a decade. Diabetes Care. 2012. Vol.35, Nо 10. Р. 2021-2027.
54. Боднар П. М., Приступюк О. М., Михальчишин Г. П. Патогенетичне обґрунтування діагностичних і лікувальних заходів у хворих на цукровий діабет 2 типу. Медична наука України. 2015. Т. 11, № 3-4. С. 37-44.
55. Дедов И. И., Шестакова М. В. Аметов А. С. Инициация и интенсификация сахароснижающей терапии у больных сахарным диабетом 2 типа: обновление консенсуса совета экспертов Российской ассоциации эндокринологов (2015 г.). Сахарный диабет. 2015. Т. 18, Вып. 1. С. 5-23.
56. Casqueiro J., Casqueiro J., Alves C. Infections in patients with diabetes mellitus: A review of pathogenesis. J Endocrinol Metab. 2012. Vol.16, Nо 11. Р. 27-36.
57. Hashem B. The Association Between Diabetes and Hepatocellular Carcinoma: A Systematic Review of Epidemiologic Evidence. Clinical Gastroenterology and Hepatology. 2006. Vol.4, Nо 3. P. 369-380.
58. Type-II diabetes and pancreatic cancer: a meta-analysis of 36 studies / R. Huxley et al. British Journal of Cancer. 2005. Nо 92. P. 207-208.
59. Inzucchi S. E., Bergenstal R. M., Buse J. B. Management of  hyperglycemia in type 2 diabetes, 2015: a patient-centered approach. Update to a position statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care. 2015. Vol. 38.  P. 140-149.
60. Tappia P., Dent M. Oxidative stress and redox regulation of phospholipase D in myocardial disease. Free Radic Biol Med. 2006. с. 349-367
61. Brownlee M. Biochemistry and molecular cell biology of diabetic complications. Nature. 2001. P 813-820.
62 Prentki M., Nolan C.J. Islet β cell failure in type 2 diabetes. Diabetes Care 2006. P 1802-1812.
63. Poitout V., Robertson R. Minireview: secondary β-cell failure in type 2 diabetes - a convergence of glucotoxicity and lipotoxicity. Endocrinology 2002. С. 27-32
64. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. Лечение сахарного диабета и его осложнений. Москва. ГЭОТАР-Медиа. Медицина 2005. С.9-14
65. Lee A.Y., Chung S.S. Contributions of polyol pathway to oxidative stress in diabetic cataract. Physiol. 1999. P. 23-30.
66. Ramana K., Friedrich B., Tammali R., West M.B., Bhatnagar A., Srivastava S.K. Requirement of aldose reductase for the hyperglycemic activation of protein kinase C and formation of diacylglycerol in vascular smooth muscle cells. Diabetes 2005. P 818
67. Hi Bahl Lee, Hunjoo Ha, George L. King Reactive Oxygen Species and Diabetic Nephropathy. J Biol Chem. 2003. Nо 14 P 209 - 210
68. Kislinger T., Fu C., Huber B. Proteins are ligands for receptor for advanced glycation end products that activate cell signaling pathways and modulate gene expression. J Biol Chem 1999. P 274с
69. NADH oxidoreductase is a major source of superoxide anion in bovine coronary artery endothelium. Physiol. 1994. P 266.
70. Vaclav Mach. Impact of pollution  on inhabitants  and the environment  in five industrial citie. Industrial Ukraine. Prague-Kyiv 2018. P. 112
71. Регіональна доповідь  про стан навколишнього природного середовища в Запорізькій області у 2015 році, Департамент екології та природних ресурсів. 2015. С 301
72. Суржиков В.Д., Оценка риска здоровью населения при загрезнению окружающей среды. Экология. 2002. - С. 29-31.
73. Наказ моз України від 10. 07. 2012. №1118 «Про затвердження форм звітності з питань охорони здоровья та інструкції щодо їх поповнення». https://moz.gov.ua/statistika дата зверненн (дата звернення 10. 9. 2019).
74. Наказ моз України від 21. 12. 2007. №378 « Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при цукровому діабеті 2 типу» https://moz.gov.ua/statistika (дата звернення 10. 9. 2019).
75.  Nichkova L.A., Dobrovolska E.V., Nikitin A.A., Nichkov I.A. Research influence of dangerous environmental factors on sickness rate of population in the Zaporozhye region.  Industrial Ukraine. 2015. P. 74-79.
76. Ревич Б.А. Загрязнение окружающей среды и здоровье населения. Введение в экологическую эпидемиологию. Москва.: Изд-во МНЭПУ. 418 с.
77. Сенотрусова С В Факторная оценка влияния загрязнения атмосферы на заболеваемость взрослого населения. Техносфера. 2003. С. 165-166 
78. Бородин, А.И. Экологоэкономические проблемы техногенного воздействия загрязнения на заболеваемость населения. 2012. №1. С. 28-29.
79. Дедов И. И., Основы оценки риска для здоровья населения при воздействии химических веществ, загрязняющих окружающую среду. Москва : Техносфера, 2002. 408 с. 
        80. Методы клинических лабораторных исследований / под ред.  В. С. Камышникова. Москва : МЕДпресс-информ, 2016. 736 с.
81. Катеренчук І.П. Клінічне тлумачення і діагностичне значення лабораторних показників у клініці внутрішньої медbцини : навчальний посібник. Полтава : УМСА, 2015. 270 с.
82. Балл Р.М., Коннел Дж.Х., Панкантин Ш. Руководство по биометрии.  Москва : Техносфера, 2007. 415 с.
83. Зеркалов Д.В. Охорона праці в галузі. Загальні вимоги : навчальний посібник. Київ : Основа, 2011. 551 с.
84. Шевченко А.М., Яворівський О.П.  Гігієна праці. Вінниця : Нова книга, 2005. 840 с.
85. Чекулаев В.Е., Горожанкина Е.Н., Лепеха В.В. Охрана труда и электробезопасность : учебник. Москва : ФГБОУ, 2012. 304 с.
86. Правила пожежної безпеки в Україні. Державний реєстр нормативних актів з питань пожежної безпеки (Реєстр НАПБ). Київ: Пожеж інформтехніка, 2001. 238 с.
87. Петриченко Т.В. Перша медична допомога : підручник для мед. ВНЗ І-ІІІ рів. окред. 3-те вид. випр. Київ : Здоровя,  2012. 272 с.  
88. Жидецький В. Ц. Охорона праці користувачів комп’ютерів. Львів: Афіша, 2001. 176 с.

 

                                     ДОДАТКИ
                                               Додаток А

            Рисунок А. 1 –  Викиди в атосферне повітря

                                                  Додаток Б

          Рисунок Б. 1 – концентрація забруднюющих речовин в атмосферному повітры.

                                                 Додаток В

           Рисунок В. 1 –  Порівняльна діаграма викидів і захворювань за 2007-2017 роки

                                                                                                            

                                                  Додаток Г

                                                                                                                
          Рисунок Г. 1 – Кількість вперше зареєстрованих захворювань в м.Запоріжжя за 2007-2017 р.

                                                 Додаток Д

             Рисунок Д. 1 – Захворювання на цукровий діабет в м.Запоріжжя за 2017 р. (доросліших 18 років).

             Рисунок Д. 2 – Захворювання на цукровий діабет в м.Запоріжжя за 2017 р. (чоловіків від 60 років та жінок від 55 років).